提高警惕：

母女姐妹乳腺癌，你也要當(dāng)心！

圖1乳腺癌的“粉紅江山”

乳腺癌是女性健康的最大殺手之一，在全球的154個(gè)國(guó)家或地區(qū)都是女性發(fā)病率第一的癌癥[1]。發(fā)病率和死亡率多年來穩(wěn)坐第一，占女性所有癌癥發(fā)病的1/4，占女性所有癌癥死亡的15%[1]。乳腺癌與一系列的環(huán)境和遺傳遺傳有關(guān)，通過避免肥胖、母乳喂養(yǎng)、適當(dāng)飲食、多多運(yùn)動(dòng)可以降低一部分的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)[2]，但家族史這一遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素是無論如何也逃不開的[3]。

表1絕經(jīng)前乳腺癌的危險(xiǎn)/保護(hù)因素

表2絕經(jīng)后乳腺癌的危險(xiǎn)/保護(hù)因素

家族史相關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人的年齡、乳腺癌親屬的親疏、數(shù)量以及親屬診斷出乳腺癌時(shí)候的年齡有關(guān)。一般而言，越多、越親近的親屬被越早診斷出乳腺癌，相應(yīng)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)越大；女性的年齡越小，越容易受到家族中其他親屬患乳腺癌的影響[4-6]。正所謂“不是一家人，不進(jìn)一家門”，英國(guó)甚至出現(xiàn)了一家十個(gè)乳腺癌的情況[7]！

圖2英國(guó)一家十個(gè)乳腺癌

在考慮女性乳腺癌的情況下，一級(jí)親屬（FDR）包括母親、女兒以及姐妹，二級(jí)親屬（SDR）則包括祖母、外祖母、姑、姨等，這些女性親屬的乳腺癌目前已經(jīng)被認(rèn)為是乳腺癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[4-6,8-9]。同時(shí)，男性親屬患乳腺癌帶來的風(fēng)險(xiǎn)可能更大，現(xiàn)在也逐漸被納入到了乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型之中[10]。

圖3篩查明顯降低的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)

為了避免這一風(fēng)險(xiǎn)，篩查被認(rèn)為是最有效的手段，能夠降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。2012年，美國(guó)的乳腺癌篩查和治療降低了49%的死亡率，其中篩查貢獻(xiàn)了37%的降幅[11]。歐洲的研究同樣指出篩查在降低乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)上立下的汗馬功勞[8-9]。然而，過度的篩查可能會(huì)帶來患者不必要的恐慌和過度檢查，因此包括我國(guó)在內(nèi)的許多指南均建議一般患者在40歲或更晚開始篩查，對(duì)于高危患者則建議稍早些開始[12-16]?？墒?，這一界限的劃定更多是基于經(jīng)驗(yàn)，而非切實(shí)的證據(jù)，目前的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型也沒有根據(jù)家族史制定篩查起始年齡的先例[17]。

圖4研究發(fā)表于JAMAOncology

——最近發(fā)表在JAMAOncololgy的研究[18]改變了這一現(xiàn)狀，這一研究指出：

一級(jí)親屬50歲之前得乳腺癌，最早27歲就要篩查！

一級(jí)親屬50歲之后得乳腺癌，最早36歲就要篩查！

篩查年齡：

多早才算足夠早，這次敲定了！

這項(xiàng)由德國(guó)癌癥研究中心（DKFZ）、德國(guó)海德堡國(guó)家腫瘤疾病中心（NCT）以及瑞典隆德大學(xué)（LundsUniversitet）聯(lián)合開展的研究為了確定乳腺癌家族史女性最佳的篩查開始年齡，使用了世界上規(guī)模最大、橫跨了57年的家族癌癥隊(duì)列數(shù)據(jù)。這一隊(duì)列收集了瑞典全國(guó)1958-2015年的數(shù)據(jù)，綜合了瑞典癌癥登記處、瑞典人口普查數(shù)據(jù)以及瑞典死因登記處的數(shù)據(jù)，涵蓋了1931年后出生的所有瑞典居民及其父母的數(shù)據(jù)。

截止2017年，目前這一隊(duì)列共包含790萬名女性，其中630萬名有至少1名患有乳腺癌的FDR。研究納入了509萬名至少有1名患有乳腺癌的FDR且在1932年以后出生的女性，分析了包括FDR以及SDR在內(nèi)的乳腺癌家族史對(duì)于女性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的影響。當(dāng)這些具有家族史女性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)與一般風(fēng)險(xiǎn)女性相當(dāng)時(shí)，就認(rèn)為是她們“應(yīng)該”開始篩查的年齡。

表3乳腺癌家族史與“應(yīng)該”開始篩查的年齡

研究期間，共有超過11.8萬名女性被診斷為浸潤(rùn)性乳腺癌，其中86.4%的女性并不存在乳腺癌的FDR或SDR家族史，其診斷時(shí)的平均年齡為55.9歲。在這一沒有乳腺癌家族史的普通人群中，40歲時(shí)的10年乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)為1.1%，45歲時(shí)上升至1.8%，50歲時(shí)增加到2.2%，終其一生患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為9.4%。這一結(jié)果支持目前對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查指南，兩者之間的差異不超過2歲。過早的篩查很可能弊大于利，帶來不必要的麻煩，甚至一般風(fēng)險(xiǎn)的女性還能將篩查研究2年（50歲vs52歲）。

圖5家族中乳腺癌患者越多越危險(xiǎn)

圖6診斷乳腺癌的年齡越小越危險(xiǎn)

不過，對(duì)于具有乳腺癌家族史的女性而言，乳腺癌可不會(huì)放過你！乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)大大增加，篩查時(shí)間也應(yīng)該提前。在研究中，有1.6萬名女性具有乳腺癌家族史，根據(jù)患乳腺癌的FDR和SDR的數(shù)量不同，這些女性的終身乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)在11%～23%不等，相應(yīng)的乳腺癌篩查年齡也不得不逐漸提前。

越多的SDR患乳腺癌，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。

對(duì)于只有1名SDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)早在45歲時(shí)就達(dá)到了普通人50歲時(shí)的水平，應(yīng)該提前5年開始篩查（50歲vs45歲）；

如果患乳腺癌的SDR增加到2人或以上，她們開始篩查的年齡甚至需要提前9年（50歲vs41歲）。

FDR家族史不僅在數(shù)量上與風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，F(xiàn)DR的診斷年齡也會(huì)影響到乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于有1名FDR患乳腺癌的女性而言，她們的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。如果這名女性的FDR在50歲之后被診斷為乳腺癌，那么這名女性需提前9年開始篩查（50歲vs41歲）；如果這名女性的FDR早早地在40歲之前就不幸得了乳腺癌，那么這名女性的篩查時(shí)間需要提前整整14年（50歲vs36歲）。

如果有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之前，那么27歲就要篩查；有2名或以上FDR患乳腺癌且親屬最小的診斷年齡在50歲之后，那么36歲就要篩查。

總之，家族中得乳腺癌的人數(shù)越多、關(guān)系越親近、診斷時(shí)的年齡越早，篩查上需要打的提前量就越多，早早地就讓乳腺癌篩查成為每年體檢的常規(guī)項(xiàng)目。

表4“應(yīng)該”開始篩查的年齡與各家指南推薦的比較

研究進(jìn)一步比較了基于證據(jù)計(jì)算得出的“應(yīng)該”開始乳腺癌篩查的年齡與目前美國(guó)三家主要指南之間的差異，包括推薦40歲或更早開始篩查的美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）指南[14]、推薦45歲開始篩查的美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）指南[15]以及推薦50歲開始篩查的美國(guó)預(yù)防工作小組（USPSTF）指南[16]。

各家指南之間在沒有家族史的女性中的表現(xiàn)很好，與“應(yīng)該”年齡之間的差異僅有1～2歲。不過，“一刀切”的ACS和USPSTF指南在應(yīng)對(duì)不同乳腺癌家族史的女性上表現(xiàn)不佳，推薦的篩查開始年齡比“應(yīng)該”開始篩查的年齡晚了3～24年。在此期間，這些高風(fēng)險(xiǎn)的女性很可能就發(fā)生了乳腺癌，但現(xiàn)在的指南卻讓大家錯(cuò)失了早期發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)。ACR指南根據(jù)不同家族史，為高危女性作出了更為細(xì)致的篩查開始年齡推薦，縮小了與“應(yīng)該”開始篩查年齡之間的差距，顯然對(duì)于這些女性更為合適，但與目前的證據(jù)仍不完全吻合。

改變契機(jī)：

精準(zhǔn)個(gè)性的指南，你該篩查啦！

研究人員認(rèn)為，目前的指南對(duì)于具有家族史的高危女性的乳腺癌篩查建議針對(duì)性還不夠強(qiáng)。雖然指南通常會(huì)指出高危女性需要提前篩查，但對(duì)于具體的操作卻語焉不詳。ACR指南雖然這些女性提供了更為詳細(xì)的指導(dǎo)，在目前的指南中與研究結(jié)果最為接近，但“我們的研究結(jié)果可以作為高質(zhì)量的證據(jù)，作為乳腺癌家族史女性篩查指南的補(bǔ)充”[19]。此次研究的結(jié)果用具體的數(shù)字來體現(xiàn)，為指導(dǎo)具有復(fù)雜家族史或想要根據(jù)目前指南進(jìn)行個(gè)性化篩查的女性非常有用，甚至可能推動(dòng)目前指南的改變。

年輕女性的乳腺癌往往更具有侵襲性，相應(yīng)的預(yù)后也就更差，而通過適當(dāng)?shù)脑缙诤Y查和診斷，則有可能改善這些患者的預(yù)后。這一研究雖然解決了篩查開始年齡的問題，但具體的篩查手段可能還需要進(jìn)一步研究。作者指出，由于年輕女性的乳房通常較為致密，乳房X線檢查的效果不佳。同時(shí)，假陽性結(jié)果對(duì)于年輕女性的傷害可能更大。因此，風(fēng)險(xiǎn)增加的女性如果從30歲開始篩查，可能要采用超聲檢查和數(shù)字乳腺體層攝影（DBT）的手段；如果從25-30歲開始篩查，可能要采用乳腺磁共振成像（MRI）的手段。