結(jié)直腸癌的MDT診療模式

在中國結(jié)直腸癌診療指南中，需要著重提出的是結(jié)直腸癌的MDT（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）診療模式。

那腸癌MDT學(xué)科構(gòu)成有哪些呢？I級推薦也就是必須要參加的科室有：

外科：結(jié)直腸外科（胃腸外科、普外科）、肝膽外科；

腫瘤內(nèi)科；

放射治療科；

影像科。

II級推薦的有胸外科、介入治療科、病理科、內(nèi)鏡科、超聲科。

MDT討論的關(guān)鍵內(nèi)容，I級推薦也是必須要討論的有：

僅有肝轉(zhuǎn)移的患者，需要MDT決定患者能否通過手術(shù)達(dá)到NED；

轉(zhuǎn)移瘤潛在可切除的晚期患者，由MDT決定患者何時(shí)能夠進(jìn)行干預(yù)性的局部治療；

中低位直腸癌患者，經(jīng)過MDT決定患者是否需要進(jìn)行以放療為主的局部治療。

II級推薦、可以進(jìn)行討論的有：

需要特殊輔助化療決策的患者；

直腸癌局部復(fù)發(fā)患者。

影響結(jié)直腸癌患者治療決策的因素有哪些？

目前，最大化腸癌患者獲益原則主要有兩個：

“藥盡其用”，因?yàn)樗幬镞x擇的有限性，要充分發(fā)揮每個藥的價(jià)值；

“allinone”，盡量用上所有的治療方案，用上所有的治療手段，包括局部治療。

影響晚期結(jié)直腸癌患者治療決策的因素主要有：

患者特征：年齡、體能狀態(tài)、合并癥、輔助治療等；

腫瘤特征：腫瘤負(fù)荷、腫瘤部位、是否可切除等；

分子特征：RAS、BRAF、MSI-H、HER2狀態(tài)等；

患者意愿：生活質(zhì)量、安全性。

此外，隨著臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我們已經(jīng)知道在不同治療模式下，原發(fā)瘤部位與療效預(yù)后相關(guān)，右半結(jié)直腸癌預(yù)后差，左半結(jié)直腸癌的預(yù)后相對要好一些。

結(jié)直腸癌全程管理的熱點(diǎn)和難點(diǎn)有哪些？

1.圍手術(shù)期

對于可切除肝轉(zhuǎn)移的圍手術(shù)期治療策略：術(shù)前新輔助是否能用靶向治療。

2.轉(zhuǎn)化治療新內(nèi)涵

基于基因狀態(tài)及原發(fā)瘤部位的新策略；

廣泛性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌整體規(guī)劃、全程管理；

新證據(jù)下靶向治療模式思考：靶向藥物的維持問題。

3.三線及以后的治療

對于初始可切除的結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療策略，需要提出的是初始可切除新輔助治療中靶向治療的選擇。在臨床實(shí)踐中不可一刀切，要區(qū)分具體情況。對于容易切除且預(yù)后良好者不主張加靶向治療；對于切除困難或預(yù)后不良者應(yīng)該增加靶向治療。

對初始可切除的結(jié)直腸癌患者術(shù)后的預(yù)后評估主要使用CRS評分，評估內(nèi)容包括多個轉(zhuǎn)移灶、腫瘤最大徑≥5cm、原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間、原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽性、腫瘤標(biāo)志物（CEA）升高。CRS評分越高，患者預(yù)后越差，術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也越高。

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌如何轉(zhuǎn)化治療？

對于RAS/BRAF野生型患者，左半原發(fā)瘤首選方案為西妥昔單抗+兩藥聯(lián)合化療，右半原發(fā)瘤首選治療方案為三藥聯(lián)合化療±貝伐珠單抗。

對于RAS或BRAF突變型患者，首選的治療方案為三藥聯(lián)合化療±貝伐珠單抗。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性單中心隨機(jī)對照試驗(yàn)“貝伐珠單抗聯(lián)合化療與單純化療作為RAS突變型不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的一線治療”在今年的ESMO大會上進(jìn)行了匯報(bào)。

該研究將納入的患者進(jìn)行1：1隨機(jī)分組，A組患者接受貝伐珠單抗+mFOLFOX6方案，B組患者單用mFOLFOX6化療方案。主要研究終點(diǎn)為肝轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)換切除率，次要研究終點(diǎn)為客觀緩解率（ORR）、無進(jìn)展生存（PFS）、總生存（OS）和不良反應(yīng)。

研究結(jié)果顯示，兩組患者肝轉(zhuǎn)移灶R0切除率分別為27%vs7%，P＜0.001，說明增加貝伐珠單抗明顯提高了患者肝轉(zhuǎn)移灶的R0切除率。

在PFS和OS方面，貝伐珠單抗聯(lián)合化療組患者的PFS、OS明顯延長，中位PFS分別為9.5個月vs5.6個月（p＜0.001；HR=0.49，95%CI:0.38-0.65）；中位OS分別為25.7個月vs17.1個月（p=0.031；HR=0.71，95%CI:0.52-0.97）。

研究PFS和OS結(jié)果匯總

該研究提示，對于RAS突變型不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，貝伐珠單抗聯(lián)合兩藥化療可以提高肝轉(zhuǎn)移灶的切除率，改善ORR、PFS和OS。

各大指南對于RAS突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌治療是如何推薦的呢？2019NCCN指南推薦FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI±貝伐珠單抗；2019CSCO指南推薦：適合強(qiáng)烈治療的患者可選擇FOLFOX/CAPEOX/FOLFOXIRI±貝伐珠單抗，不適合強(qiáng)烈治療的患者可選擇氟尿嘧啶類單藥±貝伐珠單抗。

那對于三線及以后的治療策略應(yīng)該怎么選擇呢？根據(jù)目前眾多的研究數(shù)據(jù)，我們要根據(jù)腫瘤的分子分型情況進(jìn)行選擇：

對于MSI-H/dMMR的患者可以選擇PD1抑制劑；

對于MSS的患者可選擇免疫檢查點(diǎn)抑制劑+抗血管治療±化療；

對于HER2擴(kuò)增的患者可以使用曲妥珠單抗±帕妥珠單抗，對于HER2點(diǎn)突變的患者可以使用吡咯替尼；

BRAF突變的患者可以選擇維羅非尼+伊立替康+西妥昔單抗；

隨著二代測序（NGS）的開展，可以為有需要、有條件的人群行大panel基因檢測，以發(fā)現(xiàn)少見的驅(qū)動基因（NTRK、MET、FGFR等）突變，從而選擇相應(yīng)的有效靶向藥物進(jìn)行治療。

最后，劉天舒教授總結(jié)到，精準(zhǔn)治療模式下結(jié)直腸癌治療是以患者能達(dá)到無瘤狀態(tài)為治療目標(biāo)，對于能夠達(dá)到無瘤狀態(tài)的患者要考慮根治，而不能達(dá)到無瘤狀態(tài)的患者要最大化的延長患者的生存，根據(jù)腫瘤的分子標(biāo)志物及腫瘤部位為患者選擇最佳的治療方式。