食管癌惡性程度高，預(yù)后差，已經(jīng)成為全球惡性腫瘤相關(guān)死亡的第6位主要原因[1]。2012年全球新發(fā)食管癌病例約45.58萬人，年死亡人數(shù)約40.2萬人[1]。食管癌的2種主要病理類型是鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，在食管癌高發(fā)地區(qū)，尤其是我國中北部地區(qū)，90%的食管癌是鱗狀細(xì)胞癌[1]。盡管近幾十年食管癌的診斷和治療取得了長足進(jìn)步，新技術(shù)和新器械的使用以及放化療的應(yīng)用顯著改善了食管癌的治療狀況，但食管癌5年生存率仍不理想，由于大多數(shù)食管癌患者在確診時已為中晚期，故國內(nèi)外食管癌5年總體生存率仍<20%[2,3]。

由于食管癌的高發(fā)病率和高死亡率，國內(nèi)外研究者們進(jìn)行了大量研究工作，以尋找更好的分期方式、早期診斷和治療方法[4]。目前，以手術(shù)為主的綜合治療仍然是食管癌治療的最佳治療方式[5]。有研究顯示，食管癌的預(yù)后與T、N、M分期密切相關(guān)；此外，食管癌病灶的縱向切緣情況、淋巴管侵犯、周圍神經(jīng)侵犯也被證實為食管癌患者預(yù)后的重要預(yù)測因子[6]。手術(shù)仍然是食管癌治療的最有效和最重要的方式，手術(shù)切緣是否干凈是影響食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和長期生存的重要因素[3]。因此，評估手術(shù)切緣是否干凈徹底非常重要，1987年國際抗癌聯(lián)盟在腫瘤分期之外引入了腫瘤切緣R分類的概念[7]。

其中R0為切除后顯微鏡下無腫瘤細(xì)胞殘留，R1為顯微鏡下有腫瘤細(xì)胞殘留，R2為肉眼可見有腫瘤殘留。有研究顯示，食管癌縱向切除的遠(yuǎn)端切緣和近端切緣陽性患者較切緣陰性患者表現(xiàn)出更高的局部復(fù)發(fā)率和更低的長期生存率[8,9]。但食管環(huán)周切緣對于食管癌患者預(yù)后的影響和預(yù)測預(yù)后的價值仍然存在爭議。直腸癌環(huán)周切緣對于直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和和長期生存率具有重要預(yù)測意義，并且已經(jīng)成為判斷直腸癌患者術(shù)后是否需要行放療或化療的重要判斷依據(jù)。借鑒于此，食管癌環(huán)周切緣的概念于1993年由Sagar等[10]引入食管癌外科領(lǐng)域。

一、食管癌環(huán)周切緣陽性定義

目前，食管癌環(huán)周切緣陽性較為廣泛接受的定義有兩個，其中一個由英國皇家病理學(xué)協(xié)會(RoyalCollegeofPathologists,RCP)提出，將食管癌環(huán)周切緣陽性定義為距環(huán)周切緣<1mm找到腫瘤細(xì)胞；另外一個由美國病理家協(xié)會(CollegeofAmericanPathologists,CAP)提出，將食管癌環(huán)周切緣陽性定義為在環(huán)周切緣處找到腫瘤細(xì)胞。

RCP將1mm作為界限是因為癌細(xì)胞距離外科切緣1mm以內(nèi)，與癌細(xì)胞距離外科切緣>1mm直腸癌患者比較，兩者預(yù)后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11]。英國學(xué)者將該標(biāo)準(zhǔn)沿襲用于食管癌環(huán)周切緣，兩種標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為，采用RCP標(biāo)準(zhǔn)更有利于判斷預(yù)后[12,13,14]；部分學(xué)者認(rèn)為，CAP標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于RCP標(biāo)準(zhǔn)[15,16]。

也有研究顯示，將同一樣本下的患者分別按照兩種定義進(jìn)行分組，CAP定義下環(huán)周切緣陽性對食管癌患者的預(yù)后有預(yù)測價值，而RCP定義中，環(huán)周切緣陽性和環(huán)周切緣陰性患者在局部復(fù)發(fā)率、總生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15,16]。目前，大多數(shù)采用CAP標(biāo)準(zhǔn)較RCP標(biāo)準(zhǔn)更有利于判斷預(yù)后[17]。

Rao等[18]結(jié)合兩種環(huán)周切緣標(biāo)準(zhǔn)將患者進(jìn)一步分為環(huán)周切緣處、距離環(huán)周切緣0.1～1mm、距離環(huán)周切緣>1mm，結(jié)果顯示，距離環(huán)周切緣0.1～1mm和距離環(huán)周切緣>1mm患者在總生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而將環(huán)周切緣處瘤細(xì)胞陽性與距離環(huán)周切緣0.1～1mm瘤細(xì)胞陽性患者合并為一組，與距離切緣>1mm瘤細(xì)胞陽性患者比較，總生存率和無病生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示將1mm作為環(huán)周切緣陽性截點可能是合理的。

二、食管癌患者的臨床病理特征和環(huán)周切緣的關(guān)系

1．T分期：

環(huán)周切緣為腫瘤浸潤最深處與外科切緣間的最短距離，在直腸癌中，環(huán)周切緣與直腸癌浸潤深度密切相關(guān)，可作為直腸癌局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率的預(yù)測指標(biāo)和危險因素之一，為選擇性放化療提供依據(jù)。與直腸比較，食管缺乏完整的漿膜。

食管壁分為4層，即黏膜層、黏膜下層、肌層和纖維膜。在第8版食管癌TNM分期中，T分期分為T1～T4，其中T1為腫瘤侵犯黏膜固有層，黏膜肌層或黏膜下層；T2為腫瘤侵犯固有肌層；T3為腫瘤侵犯外膜；T4為腫瘤侵入局部結(jié)構(gòu)。

在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，食管癌環(huán)周切緣陽性僅可能見于T3期及以上的患者，對于T1～T2期等腫瘤浸潤較淺的食管癌，腫瘤未侵及食管外膜，環(huán)周切緣陽性更多地被認(rèn)為是腫瘤殘留，未達(dá)到根治性切除。因此，環(huán)周切緣陽性對于T3期食管癌患者預(yù)后的預(yù)測和治療指導(dǎo)最有價值。

在T3期食管癌根治術(shù)后的患者中，CAP標(biāo)準(zhǔn)下環(huán)周切緣情況被證實是食管癌根治術(shù)后患者的獨立預(yù)后因素[15,16]。CAP和RCP標(biāo)準(zhǔn)環(huán)周切緣陰性者均較陽性者存在明顯的生存優(yōu)勢[19,20]。多數(shù)研究將所有T分期與食管癌環(huán)周切緣情況聯(lián)合進(jìn)行多因素分析[21,22]，雖然環(huán)周切緣情況也被證實為食管癌根治術(shù)后患者的獨立預(yù)后因素，但其結(jié)果勢必存在選擇偏倚。

因此，有學(xué)者認(rèn)為，環(huán)周切緣應(yīng)為評估食管癌預(yù)后的重要因子，且需要聯(lián)合環(huán)周切緣情況和腫瘤T分期進(jìn)行預(yù)后評估和指導(dǎo)術(shù)后選擇性放化療[21]。對于T4期食管癌，腫瘤已經(jīng)侵及臨近組織，為達(dá)到環(huán)周切緣陰性，往往需要擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。而食管走行較長，周圍有心臟、大血管、氣管等重要組織結(jié)構(gòu)，難以犧牲以達(dá)到環(huán)周切緣陰性的目的，且會帶來手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的增加。有研究顯示，同步放化療可以顯著降低環(huán)周切緣陽性率，提高腫瘤完整切除率[9,14]。因此，對于T4期食管癌患者，可以采取術(shù)前同步放化療以降低環(huán)周切緣的陽性率，避免過多切除食管周圍重要組織帶來的并發(fā)癥和手術(shù)難度增加。

2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

第8版食管癌TNM分期依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目對預(yù)后的影響，將N分期改為依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來確定，分別為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N1(1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、N2(3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N3(≥7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)[23]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目不同，術(shù)后5年生存率也不盡相同。有研究顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后的5年生存率為71.9%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為1～2枚的患者為55.7%，3～6枚的患者為35.2%，≥7枚的患者5年生存率為15.2%[24]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況明確影響食管癌患者的預(yù)后且已經(jīng)成為決定食管癌術(shù)后是否行放化療的重要判斷依據(jù)。淋巴結(jié)比率(lymphnoderatio,LNR)為陽性淋巴結(jié)數(shù)目與切除淋巴結(jié)總數(shù)的比值。有研究顯示，LNR<0.2患者的預(yù)后有明顯優(yōu)勢[25]。有研究顯示，環(huán)周切緣對食管癌的預(yù)后價值僅限于一定的LNR。

T3期環(huán)周切緣陰性，LNR≤25%患者的預(yù)后相對較好，而對于LNR>25%的環(huán)周切緣陰性和陽性患者，無論采用CAP還是RCP定義，患者的預(yù)后均較差[12,16,22]。有研究顯示，食管癌患者腫瘤浸潤深度(T分期)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)[26]。而T分期影響食管癌環(huán)周切緣預(yù)測患者預(yù)后的價值。

因此，評價食管癌環(huán)周切緣的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系涉及的因素復(fù)雜，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計，需要控制患者的T分期、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目，切除標(biāo)本的處理也應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但從病理組織學(xué)觀點來看，想同時準(zhǔn)確地評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和環(huán)周切緣情況似乎是矛盾的，尤其是在術(shù)后從食管癌切除標(biāo)本上分離淋巴結(jié)時，有可能破壞環(huán)周切緣，使環(huán)周切緣的評估失去意義。因此，研究食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和環(huán)周切緣的關(guān)系是一項浩繁的系統(tǒng)性工作，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)亟須規(guī)范。