食管里長了腫瘤，很多人的第一反應，是食管癌嗎？

食管癌是原發(fā)于食管上皮的惡性腫瘤，中國一直是世界上食管癌的高發(fā)國家，也是世界上食管癌的高死亡率國家之一。談癌色變，大眾對癌癥的恐懼可想而知。

但是作為醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)食管腫瘤以后，我們一定要多問一句：除了食管癌，還有別的可能嗎？

一.食管里的腫瘤有惡性，也有良性

簡單來說，腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤，對于食管的腫瘤，同樣如此。除了食管癌以外，食管里還會生長一些良性腫瘤。有時它的癥狀、影像學表現(xiàn)與食管癌真的很像。但是在沒有取到病理金標準之前，我們又該如何鑒別呢？

1.食管平滑肌瘤，是發(fā)生在食管黏膜下平滑肌組織的良性病變，有些平滑肌瘤起源于食管黏膜肌層，有一些則起源于固有肌層。

★其實發(fā)現(xiàn)食管平滑肌瘤，大部分是在胃鏡檢查的時候，無意間發(fā)現(xiàn)的。通過胃鏡，檢查醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)它的病變表面色澤與周圍相同，這是因為它發(fā)生于黏膜下。不過，也有的平滑肌瘤表面會發(fā)生糜爛甚至潰瘍，有經(jīng)驗的檢查醫(yī)生用活檢鉗去觸及它，會感覺到它的質(zhì)地比較硬，這一點可以與囊腫、血管瘤等相鑒別。

2.食管息肉，起源于食管上皮細胞，據(jù)組織學不同命名為真性黏膜息肉、纖維息肉、黏液纖維瘤、脂肪瘤和纖維肌瘤等。

★醫(yī)生通過胃鏡可以觀察到與周圍黏膜色澤不同或相同的隆起，有的有蒂，有的無蒂，當劇烈咳嗽或嘔吐時，部分長蒂的息肉可從食管腔內(nèi)嘔出。有時患者會被嚇一跳，可作為醫(yī)生，要想到這可能是食管息肉的典型表現(xiàn)。

3.食管囊腫，根據(jù)囊腫的形成機制和囊腫內(nèi)壁的構(gòu)成，大致可分為潴留囊腫、重復畸形囊腫、支氣管源性囊腫、胃源性囊腫等類型。

潴留囊腫是后天食管壁的慢性炎癥導致腺體導管狹窄、分泌物潴留形成；重復畸形囊腫為先天性囊腫，一般認為是胚胎期脫落的前腸細胞在食管壁上生長而形成；支氣管源性囊腫內(nèi)壁被覆柱狀上皮、立方上皮或纖毛上皮等；胃源性囊腫內(nèi)壁結(jié)構(gòu)似胃壁，由主細胞和壁細胞構(gòu)成。

★醫(yī)生通過胃鏡可以觀察到突出于食管腔的囊腫，病變表面的食管黏膜完整無損，色澤與正常食管黏膜相同，活檢鉗去觸及它，會感覺到它的質(zhì)地比較軟，這是因為里面有囊液的緣故。

4.食管血管瘤，是由于胚胎時期血管網(wǎng)發(fā)育畸形所致，按組織結(jié)構(gòu)又分為毛細血管瘤，海綿狀血管瘤和混合型血管瘤。

★醫(yī)生通過胃鏡可以觀察到黏膜下有藍紫色或紫紅色包塊，它的質(zhì)地也比較柔軟。

5.食管乳頭狀瘤，是食管上皮角化過度，食管黏膜增生所致，它的發(fā)生與反流性食管炎的慢性刺激有關(guān)，也有研究認為與人乳頭瘤病毒（HPV）感染有關(guān)。

★醫(yī)生通過胃鏡可以觀察到明顯的乳頭狀改變，表面分葉，形似桑葚，色澤蒼白，有的為淺紅色。

相對于食管癌，食管良性腫瘤發(fā)病率普遍較低，不過良性腫瘤又有著它獨特的發(fā)病率。在食管良性腫瘤里，以平滑肌瘤最為常見，其次為息肉，之后是囊腫，再之后是乳頭狀瘤，最后是血管瘤。在腫瘤分布上，以食管中段最常見。

二.食管腫瘤會引起哪些臨床表現(xiàn)？

說到這，很多人也會有這樣的疑問：

醫(yī)生，我胃鏡檢查的時候無意間發(fā)現(xiàn)食管里長了腫瘤，可為何我一點癥狀也沒有??？

我們都知道食管癌的典型表現(xiàn)是進行性吞咽困難，這是因為惡性腫瘤的典型表現(xiàn)是不斷發(fā)展不斷生長，腫瘤越來越大，食管腔越來越狹窄，自然就會有不適。那么，為何很多食管良性腫瘤往往無特殊不適呢？

這是因為它的生長非常緩慢，食管腔并沒有明顯受堵，所以可以沒有任何不適。

不過也有的良性腫瘤體積比較大，所以會產(chǎn)生類似于食管癌的吞咽困難癥狀；也有一部分患者出現(xiàn)胃食管反流相關(guān)癥狀，如胸痛，反酸，燒心，干咳等；極少一部分患者因為腫瘤表面糜爛會導致出血可能，這時往往會有嘔血，黑便。

三.如何判斷食管腫瘤是良性還是惡性？

判斷食管腫瘤是良性還是惡性，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗。一個胃鏡新手，你讓他判斷食管癌可能會成功，但是判斷究竟是哪一種食管良性腫瘤，就有點難了。

這時候有人會說：

這還不簡單，胃鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤，直接用活檢鉗取活檢就是。

這種辦法對于診斷食管癌準確率很高，但如果碰到食管血管瘤，貿(mào)然活檢則可能會導致嚴重的大出血，好心反倒辦了壞事。另外，對于起源于黏膜下的良性腫瘤，活檢也難以取到。

有時候，為了更好地鑒別腫瘤，我們還可以借助其他的檢查方式。如食管吞鋇檢查或食管CT檢查，還有一種很先進的檢查方式，叫超聲內(nèi)鏡（EUS）。它是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，當內(nèi)鏡進入食管后，在內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)的同時，又可進行實時超聲掃描，以獲得管道壁各層次的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像。對于食管良性腫瘤的鑒別，超聲內(nèi)鏡的確有一定優(yōu)勢。

不過，金標準還是病理學依據(jù)。即便有時做了超聲內(nèi)鏡，醫(yī)生也不一定能給一個準確的答案，為了謹慎起見，還是會加兩個字：可能。

四.食管良性腫瘤需要治療嗎？

沒有遠處轉(zhuǎn)移的食管癌是一定要治療的，而且越早治療越好。那么，如果是食管良性腫瘤，需不需要治療呢？

沒有哪個文獻規(guī)定食管良性腫瘤一定要治療，但是如果引起了明顯的不適癥狀，這是治療的指征；

如果良性腫瘤很小，沒有引起特殊不適，那么也可以動態(tài)觀察；

在觀察的過程中，如果腫瘤不斷增長，這也是治療的指征。

不同的腫瘤治療方式也不同，但無外乎內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療和外科手術(shù)治療。

對于食管平滑肌瘤，可以進行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。但食管ESD技術(shù)要求很高、難度大，黏膜剝離時出血、穿孔等并發(fā)癥也多。為更安全有效地進行黏膜下剝離，目前廣泛開展的是，經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡剝離術(shù)(ESTD)。這種技術(shù)被廣泛應用于賁門失弛緩癥及消化道黏膜下腫瘤的治療。

對于直徑小于或等于2cm的食管息肉，可以進行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。治療方法類似胃息肉和腸息肉的手術(shù)方式，以高頻電凝、激光、微波、氬氣、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等方法為主；

對于直徑大于2cm的息肉，可以考慮內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），但對于基底部很寬，胃鏡下治療有難度的可以考慮外科手術(shù)。

對于直徑小于或等于2.5cm的食管囊腫，可以進行內(nèi)鏡下食管囊腫剝離術(shù)(ESD)；

對于來源于黏膜下的食管囊腫，可以考慮射頻消融術(shù)，治療后食管囊腫囊壁可被破壞，而且出現(xiàn)出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥的風險較??；

對于直徑超過2.5cm，內(nèi)鏡下治療困難的可以考慮外科手術(shù)，主要包括穿刺針吸、縱隔鏡下切除或開胸手術(shù)，但穿刺僅限于緊急情況下使用，比如囊腫壓迫引起嚴重的呼吸困難、發(fā)紺、有窒息可能時，穿刺可以起到快速減壓作用。

過去治療食管血管瘤主要依賴于外科手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對于直徑小于或等于2cm的食管血管瘤，可以考慮內(nèi)鏡下注射硬化劑、激光治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）；

對于直徑大于2cm的食管血管瘤，可以考慮內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），2012年Kobara等報道了第1例ESD切除食管血管瘤病例，通過ESD整塊切除了食管上段23mm×25mm的海綿狀血管瘤，未有出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后隨訪6個月無復發(fā)。之后ESD用于切除食管血管瘤的報道越來越多，而且安全性也是有目共睹的。

食管乳頭狀瘤普遍體積較小，大部分直徑小于0.5cm，所以主要的治療方式是內(nèi)鏡下治療，直徑較小的可以用活檢鉗鉗除，直徑大于0.5cm的可以在內(nèi)鏡下進行高頻電凝、氬氣刀、微波治療，也可進行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）。