惡性胸水如何產(chǎn)生的？

惡性胸水病因主要是癌灶不斷生長，特別是生長在肺周邊鄰近胸膜的腺癌，突破肺表面的臟層胸膜，當呼吸發(fā)生臟層和壁層胸膜發(fā)生相對運動時，癌細胞擦到全胸膜面，包括心包、膈肌表面，造成癌結(jié)節(jié)的胸膜種植播散，侵犯和阻塞毛細血管和淋巴管，影響胸水新陳代謝，產(chǎn)生大量含有蛋白質(zhì)和血液成分的胸水，一般為淡黃色含癌細胞的胸水，當腫瘤有出血或穿刺抽水時刺破小血管可產(chǎn)生血性胸水，約占75%。

正常人在生理狀態(tài)下，人體的胸腔、腹腔、心包腔內(nèi)部都存有少量液體。當肺臟做呼吸運動，這些液體能在肺臟和它們的側(cè)壁漿膜之間起到減輕摩擦的作用，有助于體內(nèi)臟器的運動。這些液體就像汽車發(fā)動機內(nèi)的潤滑油一樣是不可缺少的。正常時，每日胸水量在200～300毫升發(fā)生新陳代謝，所以見不到胸水潴留，所以通常在這些腔隙內(nèi)一般采集不到液體；但在病理狀態(tài)下，漿膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收平衡受到破壞，生成了過多的液體積存于這些腔隙，即出現(xiàn)胸水。嚴重時大量的積液會壓迫體內(nèi)臟器，引起人體呼吸困難、心臟壓迫感等許多不適癥狀。

胸水的治療主要考慮如下幾點：

胸腔穿刺和肋間置管引流

目前多在超聲定位或超聲引導下穿刺并放置細引流管放胸水，可暫時緩解呼吸困難。胸腔穿刺排液量取決于患者的癥狀（咳嗽、胸部不適）。

第一次穿刺排液量應控制在600ml內(nèi)，最多不超過1000ml，隨后每隔2小時可引流1L，并注意放液速度不能過快。引流過程中患者一旦出現(xiàn)胸部不適、持續(xù)性咳嗽或血管迷走神經(jīng)性癥狀應停止引流。復張性肺水腫是一種較少見的嚴重并發(fā)癥，往往由于肺臟長期受壓，首次引流胸水量過大、過快，或早期過度使用胸腔負壓吸引使萎陷的肺臟快速復張所致。

穿刺后胸水迅速增多提示需要盡快采取其他治療措施。如果胸腔穿刺后呼吸困難不緩解，則要考慮淋巴管擴散、肺膨脹不全、心功能不全、肺栓塞及腫瘤壓迫或侵襲血管等情況。

局部藥物治療

（1）胸腔內(nèi)化療：當惡性腫瘤局限于胸腔內(nèi)時，胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物除了可減少胸水滲出外，還可治療腫瘤本身。胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。常用的化療藥物有順鉑，欖香烯。(胸膜腔硬化療法:經(jīng)導管將惡性胸腔積液引流后再注入粘連劑(本組使用欖香烯)引起反應性胸膜炎,使臟壁層胸膜粘連和胸膜腔閉鎖而阻止液體再生成。或者，經(jīng)支氣管動脈進行灌注化療)。

（2）過去曾有人嘗試將細胞因子和其他藥物直接注入胸腔內(nèi)治療癌性胸水，所用的藥物有白細胞介素2（IL-2）、干擾素（IFNβ、IFNγ）、金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等，還有學者試用胸腔局部熱灌注。所有這些方法療效不一，但均未得到多中心大樣本隨機臨床試驗證實。

（3）熱療：熱灌注化療就如腎病患者做透析一樣，往胸腔、腹腔內(nèi)注入滅菌注射液和化療藥物的灌注液，從而利用高溫（43℃）及化療藥物消滅散布在體內(nèi)的微小腫瘤，沖洗清除游離的癌細胞，消滅引發(fā)癌性積液的病灶，使?jié){膜得到快速修復，達到有效治療癌性積液的目的。

（4）胸膜固定術

單純肋間置管引流術而不實施胸膜固定術的患者MPE復發(fā)率高，如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應行胸膜固定術以減少復發(fā)。胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應，及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等，從而引起壁層和臟層胸膜粘連，最終導致胸膜腔消失而達到治療目的。

胸腔內(nèi)注射硬化劑在臨床上應用較少，可引起痛而需向胸腔注射利多卡因、激素。常用胸膜固定的的黏連劑是進口的醫(yī)用滑石粉。欖香烯和博來霉素是另外可選擇的黏連劑。其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一。

全身藥物治療

（1）部分癌性胸水通過有效的全身治療（化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等）而得以有效控制。小細胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌對化療相對敏感，初治的前列腺癌對內(nèi)分泌治療較敏感，易瑞沙或克唑替尼等分子靶向藥治療存在EGFR突變或ALK融合的肺腺癌常能獲得非常好的療效。曾經(jīng)過治療的患者，二線或三線藥物治療多難以奏效。

（2）長期以來，采用一般臨床方法(如反復穿刺抽液或胸腔注射化療藥物)治療惡性胸腹水難以奏效，僅能在一定的程度上緩解患者不適癥狀而不能改善其生存質(zhì)量，且反復抽液會導致體液蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，誘發(fā)胸腔積液快速增加，導致病情惡化，全身狀況進一步變壞。

中醫(yī)藥綜合性治療

西醫(yī)治療胸水存在一定的弊端，反復抽取會加速胸水生成，并且會產(chǎn)生炎癥，過多的使用抗癌藥、免疫藥同樣會產(chǎn)生一些列的副作用。所以，現(xiàn)在越來越多的患者接受綜合性的治療，中藥和西藥都在用，中藥的優(yōu)點是對身體沒有副作用，同時也能調(diào)節(jié)身體機能，增強身體體質(zhì)，減少胸水產(chǎn)生。近來年，從人參中提煉出一個有效活性成分人參皂苷Rh2，能夠通過多種途徑調(diào)節(jié)和增強機體免疫功能，顯著提高IL-2活性，提高巨噬細胞的吞噬功能和NK細胞的殺傷活性，保護胸腔在內(nèi)的器官少受損傷，穩(wěn)固免疫系統(tǒng)從而提高免疫力，改善患者的生活質(zhì)量。

在《S型與R型人參皂苷Rh2誘導人肺腺癌A549細胞凋亡的體外研究》中，通過將30μg/mL的S型和R型人參皂苷Rh2作用于A549細胞48h后，將大大提升肺癌A549細胞的死亡率，也證實人參皂苷Rh2具有抑制肺癌腫瘤細胞增殖的作用，對抗腫瘤有一定功效。人參皂苷Rh2主要通過阻斷生物反應體系中一些重要酶類的合成與代謝來發(fā)揮抗腫瘤作用，按此途徑治療惡性腫瘤，治療效果一般比較徹底，不易復發(fā)。

營養(yǎng)支持、維持水鹽電解質(zhì)平衡

針對中等量的惡性胸水，主要是補充白蛋白，提高血液中膠體滲透壓，減少滲出，在使用大劑量利尿劑加速排水的同時注意補充電解質(zhì)。當惡性胸水增多為大量，患者出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，此時可以適當行穿刺放液，一方面可以減輕患者壓迫癥狀，同時胸水引流后可以胸腔給藥，起到治療作用。

惡性胸水的生活調(diào)理

(1)臥床休息、增加蛋白質(zhì)：患者引流胸水期間多臥床休息。胸水中含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，大量抽取胸水可使大量蛋白質(zhì)和營養(yǎng)成分丟失。此時，應給予高蛋白飲食，可提高血漿蛋白含量，如各種魚類、牛奶、蛋品、瘦肉等動物蛋白質(zhì)和豆制品類植物蛋白，新鮮水果和蔬菜等。

(2)觀察呼吸情況：注意患者的呼吸情況，可以給予持續(xù)低流量吸氧，對于年老合并肺部感染患者家屬協(xié)助患者拍背促進痰液排出，有胸痛癥狀者可以服用止痛藥物。

(3)飲食調(diào)理：合理豐富的營養(yǎng)和熱量對于體質(zhì)的恢復是積極的，每日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，要少食多餐。