垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%-25%，是顱腦腫瘤手術(shù)中第三位常見的腫瘤。根據(jù)能否合成和分泌有生物活性的激素，臨床上將垂體瘤分為功能性瘤(包括泌乳素瘤、生長激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤、促甲狀腺激素瘤、混合瘤）和無功能瘤。

功能性瘤過量分泌某種激素引起各種臨床綜合征；而腫瘤在垂體內(nèi)生長，不論其是否有分泌功能，又可能因占位效應(yīng)壓迫正常垂體組織而影響其分泌功能。垂體瘤患者在進行手術(shù)或其它治療前應(yīng)詳細評估其功能。

除泌乳素瘤外，手術(shù)是功能性垂體瘤和無功能大腺瘤的首選治療方式，不但能夠快速有效改善功能性瘤的高激素水平，同時可以解除腫瘤的占位效應(yīng)，減少對正常垂體組織的壓迫而助于垂體功能的恢復(fù)。

但是手術(shù)本身也可能對垂體造成刺激和損傷，引起垂體功能減退。因此，垂體瘤術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)進行垂體功能評估，明確高激素水平是否恢復(fù)及是否存在垂體功能減退。

多個文獻及指南建議在術(shù)后3個月進行一次全面的垂體及靶腺功能的評估，功能減退的患者開始相應(yīng)激素的替代治療并終生隨訪；若垂體功能正常，以后除非有癥狀或合并其他情況如明顯腫瘤殘留、影像學(xué)隨訪提示復(fù)發(fā)等否則可以不再評估。但術(shù)后仍使用生長抑素等藥物治療時應(yīng)隨訪垂體功能，如接收放射治療者則應(yīng)每年進行功能評估。

腺垂體功能情況的判斷主要根據(jù)內(nèi)分泌功能測定，包括激素的基礎(chǔ)水平和各項內(nèi)分泌功能試驗。各軸功能評估及替代治療方法分別敘述如下。

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)缺乏（繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退）

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律，晨8:00前后血皮質(zhì)醇水平達到高峰，而午夜0點降到最低。國際上公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:晨8：00血皮質(zhì)醇<3ug/dL可直接判定為腎上腺皮質(zhì)功能減退，血皮質(zhì)醇>19ug/clL判定為腎上腺皮質(zhì)功能正常，3ug/dL名血皮質(zhì)醇名19ug/dL或臨床懷疑皮質(zhì)功能減退者需進一步行興奮試驗輔助診斷。

2008年1篇Meta分析指出，晨8:00血皮質(zhì)醇<5ug/dL時，存在腎上腺皮質(zhì)功能減退的可能性>92%；而>13ug/dL時，皮質(zhì)功能減退的可能性<9%，建議可以將5ug/dL和13ug/dL分別作為診斷或排除皮質(zhì)功能減退的2個切點，介于兩者之間時行興奮試驗進一步診斷。這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中更為實用。

一般來說，1天中其他時間段血皮質(zhì)醇水平的診斷價值很小，但在急性疾病狀態(tài)，任一時間點血皮質(zhì)醇<5ug/dL提示皮質(zhì)醇絕對缺乏，5ug/dL≤F≤13ug/dL提示存在皮質(zhì)功能減退可能性很大。

血總皮質(zhì)醇的測定會受到皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)的影響，而人唾液中皮質(zhì)醇以游離形式存在，且與血游離皮質(zhì)醇正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=0.97)，臨床上已逐漸開始使用唾液皮質(zhì)醇代替血皮質(zhì)醇來評估腎上腺皮質(zhì)功能，尤其當(dāng)存在影響CBG水平的因素時（如妊娠或肝硬化），具有更重要的意義。(唾液皮質(zhì)醇的測定主要用于庫欣綜合征的診斷。由于唾液皮質(zhì)醇水平低，試劑盒敏感性尚不足以用于皮質(zhì)功能減退的診斷。）

在眾多評估腎上腺皮質(zhì)功能的興奮試驗中，胰島素耐量試驗(ITT)是公認的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，方法:靜脈注射胰島素0.1-0.15IU/kg，注射后15、30、45、60、90min采血測定血糖及血皮質(zhì)醇水平，血糖<2.2mmol/L提示低血糖誘發(fā)成功，皮質(zhì)醇峰值<18ug/dL(500nmol/L)則可確診為腎上腺皮質(zhì)功能減退。

但是ITT具有一定的風(fēng)險，不能用于老年人、缺血性心臟病和癲疴患者，整個試驗過程需要醫(yī)護人員的嚴(yán)密監(jiān)測。特別注意在成功誘發(fā)低血糖后應(yīng)即刻進食或補充葡萄糖糾正低血糖，同時繼續(xù)各時間點的采血。

美替拉酮試驗也具有很高的診斷價值，但該試驗可能引起腎上腺皮質(zhì)危象，國內(nèi)目前也沒有美替拉酮制劑，不推薦常規(guī)使用。

近年來國際上廣泛使用ACTH(合成的24肽ACTH)興奮試驗來診斷ACTH缺乏。原理在于長期缺乏ACTH的患者，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮，即使受到外源性ACTH的一次性刺激，皮質(zhì)醇分泌功能也不能得到恢復(fù)。

標(biāo)準(zhǔn)的ACTH興奮試驗使用250ug24肽ACTH(Synacthen或Cortrosyn，相當(dāng)25單位ACTH)靜脈注射，靜脈注射前和靜脈注射后30、60min采血測定血皮質(zhì)醇。血皮質(zhì)醇峰值<18?20ug/dL(500?550mnOl/L)提示腎上腺皮質(zhì)儲備功能缺乏。

但250ug的ACTH興奮作用過于強烈，部分ACTH缺乏患者皮質(zhì)醇的分泌也能夠被興奮，表現(xiàn)為假陰性。目前更為推薦使用小劑量ACTH興奮試驗（1問24肽ACTH靜脈注射)進行診斷，切點為18ug/dL。

ACTH興奮試驗較為方便、安全，但在垂體手術(shù)后不久（1~3月內(nèi)）的患者也可能出現(xiàn)假陰性，診斷價值稍弱于ITT和美替拉酮試驗，必要時可行后兩種試驗進一步評估。

目前國內(nèi)尚無24肽ACTH供應(yīng)，臨床上可用注射用促皮質(zhì)素（上海第一生化藥業(yè)有限公司，25單位/支)0.1單位代替。

治療ACTH缺乏的方法為補充生理劑量的糖皮質(zhì)激素。藥物選擇以短效激素如氫化可的松或醋酸可的松為佳，如果不能獲得也可選用潑尼松等中效激素，不推薦使用地塞米松。

一日總劑量為氫化可的松10~30mg，醋酸可的松12.5~37.5mg，分為2-3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚無理想的實驗室方法判斷糖皮質(zhì)激素補充劑量是否恰當(dāng)。

空腹皮質(zhì)醇、24h尿皮質(zhì)醇或17羥類固醇的測定沒有判斷價值。大多數(shù)學(xué)者推薦通過觀察臨床癥狀是否改善進行評判，該方法直觀、便捷，但難以判別替代過量。

監(jiān)測可的松服藥前后血皮質(zhì)醇水平變化曲線可以動態(tài)觀察服藥后血藥濃度的變化，但操作復(fù)雜，推廣困難。筆者所在醫(yī)院將其簡化為測定服藥前和服藥后1~2h的血皮質(zhì)醇水平，有一定的參考價值。

另外需要注意的是，ACTH缺乏的患者出現(xiàn)發(fā)熱、胃腸炎等疾病或應(yīng)激情況時，糖皮質(zhì)激素的替代劑量需要增加1?2倍，重大疾病或手術(shù)時往往需要靜脈滴注氫化可的松100~150mg/d。

促甲狀腺激素（TSH)缺乏（垂體性甲狀腺功能減退）

與原發(fā)性甲狀腺功能減退不同，TSH缺乏引起的甲狀腺功能減退不能根據(jù)TSH的水平來進行診斷，因為此時TSH可以降低或正常，甚至因為循環(huán)中無生物活性的TSH增多而表現(xiàn)為輕度升高。

術(shù)后TSH缺乏的診斷主要依據(jù)血清FT4水平低于正常參考范圍。促甲狀腺激素釋放激素（TRH)興奮試驗的診斷價值仍然存在爭議，臨床上應(yīng)用較少。

需要注意的是，在接受重組生長激素治療后數(shù)月，F(xiàn)T4可能會出現(xiàn)降低。這可能由于生長激素缺乏掩蓋了TSH缺乏，在生長激素替代后甲狀腺功能減退才被顯示出來。

另外，手術(shù)應(yīng)激和患者伴有其他慢性疾病狀態(tài)時需要與低T3綜合征相鑒別，TSH缺乏患者以FT4降低為主，而低T3綜合征患者以FT3水平降低為主，并伴有反三碘甲腺原氨酸（rT3)水平升高。

TSH缺乏的替代治療首選左旋甲狀腺素鈉片(L-T4)，也可以選擇甲狀腺片，小劑量開始，逐步加量，維持FT4在正常范圍。調(diào)整劑量時的隨訪間隔為1個月或更長（L-T4半衰期7d)，多數(shù)患者需要的劑量范圍為25~100(xg/d，平均約1.6ug/kg。

治療過程中應(yīng)定期隨訪FT3、FT4水平，不能將TSH作為療效判斷指標(biāo)。如患者同時合并腎上腺皮質(zhì)功能減退，則應(yīng)先補充糖皮質(zhì)激素，否則可能引發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。

成人促性腺激素缺乏（垂體性性腺功能減退)

成人促性腺激素缺乏主要通過臨床表現(xiàn)和血清性腺相關(guān)激素的基礎(chǔ)水平進行診斷，LHRH興奮試驗的診斷價值有限，必要時可用于鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退。另外，在診斷前需要排除高泌乳素血癥的影響。

男性患者可根據(jù)晨9:00前后睪酮水平低于正常（<10~12nmol/L)、同時FSH和LH正常或降低診斷促性腺激素缺乏，在不育癥患者還可行精液檢測以明確精子的活力。

絕經(jīng)期女性患者FSH、LH低于正常參考范圍即可診斷促性腺激素缺乏；而非絕經(jīng)期女性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或雌二醇水平降低（<100pmol/L)，并且FSH、LH正常或降低。

促性腺激素缺乏患者的治療方案因不同性別、不同年齡、不同的生育要求而不同。青春期女性可給予小劑量雌激素促進第二性征發(fā)育；雌孕激素人工周期療法是育齡期女性最適當(dāng)?shù)倪x擇，但不能恢復(fù)排卵；而對有生育要求者，可使用以下方案促排卵:HMG75IU/d逐漸加量至150IU/d促進卵泡發(fā)育，檢測卵泡直徑達到16~18mm后給予HCG5000IU促進排卵；絕經(jīng)期女性一般不需替代治療。

男性患者中，尚未發(fā)育的青少年可予小劑量雄激素（庚酸睪酮50mg/月，緩慢加量至成人劑量）促進性征發(fā)育，必要時給予HCG促進性腺發(fā)育；成年男子可通過雄激素制劑維持性功能，如口服十一酸睪酮160-240mg/d，每2~3周肌注庚酸睪酮250mg；有生育要求者可給予HCG1000~2000IU，每周2次肌注治療，生精一般需要6~9個月以上的連續(xù)用藥。

成人生長激素缺乏（AGHD)

生長激素缺乏是垂體功能減退中最為常見的，但是在成人患者該癥缺乏特異和明顯的臨床癥狀，雖然近年來多個國際內(nèi)分泌學(xué)會對重組人生長激素替代治療的獲益及風(fēng)險進行了多次分析討論，并制定了一系列臨床診療指南，但國內(nèi)目前對該病的診治尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，替代率極低。

由于GH呈脈沖式分泌，不能根據(jù)基礎(chǔ)GH值來診斷生長激素缺乏。血清IGF-1對AGHD的診斷具有一定參考價值。IGF-1低于年齡和性別相匹配的正常值范圍，并排除其他因素的影響（如營養(yǎng)不良、肝臟疾病等）可診斷AGHD，但IGF-1正常不能除外生長激素缺乏。

另外，有3種或3種以上垂體其他激素（ACTH、TSH、FSH/LH、ADH)缺乏的患者，95%以上合并有GH缺乏。

絕大多數(shù)AGHD的確診需要進行GH興奮試驗，但與兒童需要2種不同的興奮試驗才能確診不同，通過一種興奮試驗的結(jié)果就可以進行診斷。

GH興奮試驗中，HT也被公認為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，試驗方法及注意事項如前所述，存在腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能減退者需要先補充相應(yīng)激素。試驗過程中測定各點血糖及GH水平，GH峰值切點為5.1ug/L(敏感性96%，特異性92%)。

國外近年來推薦使用生長激素釋放激素（GHRH)-精氨酸聯(lián)合興奮試驗(GH峰值切點4.1jjig/L)進行診斷，其敏感性達95%，特異性91%，且試驗過程安全。

另外生長激素釋放肽（GHRP)、胰高血糖素也可用來刺激GH的分泌，但敏感性不高。兒童常用的可樂定或左旋多巴興奮試驗在成人來說診斷價值不高。

國內(nèi)AGHD患者的替代率很低，原因在于多數(shù)患者不伴有明顯自覺癥狀。目前小規(guī)模的觀察研究未發(fā)現(xiàn)GH替代治療增加垂體腫瘤的復(fù)發(fā)率，并且替代后能顯著改善患者體脂和血脂情況，降低心血管疾病風(fēng)險，增加運動耐量，提高生活質(zhì)量。

ACHD的替代劑量小于兒童，應(yīng)采用個性化的劑量策略，小劑量起始（女性0.9IU/d，男性0.6IU/d，老年、肥胖、糖尿病及有糖尿病風(fēng)險者0.3IU/d)，監(jiān)測IGF-1，緩慢加量，維持IGF-1位于正常值范圍。

維持劑量范圍通常為女性1.2~3.0IU/d，男性0.6?1.5IU/d。如果出現(xiàn)外周水腫、關(guān)節(jié)痛、頭痛等不良反應(yīng)，需要考慮減少劑量，嚴(yán)重時需停藥。

垂體瘤患者并發(fā)垂體前葉功能減退的發(fā)生率并不低，未治療的垂體前葉功能減退嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至生命。所以，垂體瘤的治療需要多個學(xué)科的相互合作，術(shù)前和術(shù)后的垂體功能評估和治療非常重要。