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關(guān)于肺癌靶向用藥的幾點(diǎn)共識(shí)

2018-03-26 來(lái)源:肺癌康復(fù)圈  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:治療前應(yīng)檢測(cè)EGFR突變型肺癌的BIM以判斷是否出現(xiàn)原發(fā)性耐藥。

 2013年的時(shí)候CSCO曾發(fā)表過(guò)關(guān)于非小細(xì)胞肺癌靶向藥耐藥后的共識(shí),直到2015年作出了一些更新,沿用到現(xiàn)在。


共識(shí)一:治療前應(yīng)檢測(cè)EGFR突變型肺癌的BIM以判斷是否出現(xiàn)原發(fā)性耐藥。
 
BIM全名為BCL-like11,是BCL-2蛋白家族成員,是活性最強(qiáng)的促凋亡蛋白之一。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼需通過(guò)BIM的上調(diào)才能引起帶有EGFR突變的肺癌細(xì)胞的凋亡。而B(niǎo)IM缺失多態(tài)性會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致癌癥病人對(duì)EGFR-TKI的原發(fā)耐藥或削弱TKI的臨床療效。有報(bào)導(dǎo)中國(guó)患者的BIMdel多態(tài)性攜帶率為12.3%(75/608),EGFR突變患者的攜帶率為18.4%(26/141)。
 
廣東省肺癌研究所吳一龍團(tuán)隊(duì)檢測(cè)了169例肺癌患者的BIM基因,也發(fā)現(xiàn)24.3%(41/169)的患者存在BIM缺失多態(tài)性。Ng等研究BIMdel多態(tài)性和TKI治療反應(yīng)相關(guān)性,結(jié)果顯示,BIM缺失多態(tài)性的EGFR突變型肺癌患者vs野生型患者,無(wú)進(jìn)展生存期為6.6個(gè)月vs11.9個(gè)月。BIM多態(tài)性是非小細(xì)胞肺癌使用EGFR-TKI的療效預(yù)測(cè)因子。

共識(shí)二:對(duì)EGFRTKI耐藥的突變型肺癌,建議再活檢
 
EGFR-TKI耐藥大致分為4類(lèi),包括:
 
①出現(xiàn)耐藥突變,如T790M突變。50%的耐藥機(jī)制是EGFR20號(hào)外顯子第790位點(diǎn)上的蘇氨酸為蛋氨酸所取代(T790M)。
 
②旁路激活,如c-MET擴(kuò)增。5%~20%的EGFR-TKI耐藥是由C-Met所引起,C-Met擴(kuò)增的耐藥機(jī)制為C-Met與ErbB3結(jié)合,繞過(guò)EGFR激活下游PIK3/AKT介導(dǎo)的信號(hào)通路,促使腫瘤細(xì)胞增殖,抑制凋亡。
 
③表型改變,如腺癌向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化。
 
④下游信號(hào)通路激活,如BIM的多態(tài)性導(dǎo)致EGFR-TKI的原發(fā)耐藥,通過(guò)MAPK1擴(kuò)增直接激活下游增殖信號(hào)通路產(chǎn)生EGFR-TKI的獲得性耐藥。另外K-ras基因突變和BRAF基因突變及細(xì)胞類(lèi)型的轉(zhuǎn)變、HER-2突變等均是耐藥的機(jī)制。針對(duì)再活檢所檢測(cè)到的明確耐藥靶點(diǎn),可根據(jù)靶點(diǎn)再進(jìn)行治療。

共識(shí)三:不同的進(jìn)展方式治療也不一樣
 
ps:假如出現(xiàn)局部進(jìn)展,有增大或出現(xiàn)1~2處新的非靶病灶,沒(méi)有癥狀或癥狀沒(méi)有變化,可認(rèn)為屬于癌基因成癮,這個(gè)階段停藥可能會(huì)出現(xiàn)疾病暴發(fā)進(jìn)展,因此可以繼續(xù)靶向治療聯(lián)合局部治療。
 
美國(guó)Colorado大學(xué)將適合局部治療的情況歸納為:適合全腦放療或腦立體反射或手術(shù)切除的沒(méi)有腦膜轉(zhuǎn)移的顱內(nèi)進(jìn)展;顱外≤4個(gè)病灶、同時(shí)適于體部立體放射或常規(guī)分割放射或外科切除的進(jìn)展。
 
EGFR-TKI獲得性耐藥后的NSCLC不是單一疾病,而是多種多樣,采用相同的治療方法進(jìn)行處理顯然是不合適的。

共識(shí)四:根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)改變治療
 
ASPIRATION試證明,如果肺癌患者在沒(méi)有癥狀的進(jìn)展后繼續(xù)服用TKI的話,無(wú)疾病進(jìn)展生存有3.1個(gè)月的獲益。
 
許多緩慢、無(wú)痛、無(wú)癥狀的疾病進(jìn)展的患者可以繼續(xù)應(yīng)用最初的藥物,在臨床醫(yī)生感覺(jué)繼續(xù)維持不會(huì)獲益時(shí)再改變治療方案。
 
最后
 
2014年,Sacher發(fā)表文章指出在患者出現(xiàn)EGFR耐藥后,考慮疾病進(jìn)展特點(diǎn)以及是否參與靶向治療臨床試驗(yàn)的步驟方法:
 
①是否是具有臨床意義的進(jìn)展?如有進(jìn)展為惰性和無(wú)癥狀性進(jìn)展,可以繼續(xù)使用TKI,并且監(jiān)測(cè)療效失敗的臨床證據(jù)。
 
②進(jìn)展是否為局限性?如果是腦部病灶或者局限性的臨床表現(xiàn)的進(jìn)展可以繼續(xù)使用TKI聯(lián)合姑息性放療。
 
③是否可進(jìn)行再活檢?可考慮進(jìn)行再活檢明確耐藥機(jī)制,如細(xì)胞類(lèi)型的轉(zhuǎn)換或者T790M突變。
 
④是否可以參加臨床研究?強(qiáng)烈推薦參加。
 
化療聯(lián)合TKI或者單用化療。
 
在肺癌患者出現(xiàn)耐藥之后需要做基因檢測(cè)重新確定突變,根據(jù)不同的情況選擇治療方案。
 
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