惡性腫瘤“多病共存”的臨床對策~

2017-12-04 來源：咚咚癌友圈標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：建設針對腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開展醫(yī)學干預的學科

　　腫瘤臨床“多病共存”現(xiàn)象

　　惡性腫瘤患者同時罹患其他疾病或臟器損傷發(fā)生的現(xiàn)象臨床并不少見，來自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療不良反應、老年耦合疾病。腫瘤可對患者產生營養(yǎng)不良、感染、糖尿病、肝腎功能損傷、出血、骨折、疼痛、焦慮抑郁等多種傷害，而手術、放化療致消化道功能障礙、組織器官放射性損傷、骨髓造血機能下降、心臟受損。由于腫瘤患者老年人多見，多存在心腦血管疾病、神經系統(tǒng)及精神疾患、消化系統(tǒng)疾患、內分泌疾患等慢性病。腫瘤患者多疾病共存的現(xiàn)象充斥在整個治療、康復全過程。

　　多數(shù)“多病共存”患者治療難度大，尤其是在多線治療階段。多藥聯(lián)合應用，5種以上藥物同時應用，機體內部藥物代謝和療效發(fā)揮就會變得極其復雜。臨床表現(xiàn)多樣復雜，產生原因多樣，作用方式復雜。難以預防，容易誤診，漏診。且似乎遵循“量變到質變”的演轉歸方式，患者可以從相對平穩(wěn)狀態(tài)，突然惡化，變化巨大且快速，猝不及防。預測難度大。“共生疾病”本身還會帶來相應的并發(fā)癥，將問題變得越加復雜，進一步增加抗腫瘤治療的難度。目前，無相應的多種疾病背景下腫瘤患者?？婆R床指南遵循。

　　問津腫瘤患者“多病共存”現(xiàn)象

　　腫瘤患者“多病共存”增加以下不良事件的風險：死亡，住院時間延長和/頻次增加，醫(yī)療資源緊張壓力增加，患者生活質量下降，治療措施多而增加相關不良反應，生存時間縮短，以及抗腫瘤治療效果提升受阻。目前，關于惡性腫瘤診療的所有指南都是針對單個疾病的，針對腫瘤患者最佳醫(yī)療決策和臨床管理的指南性內容仍然是空缺的。

　　同時身患多種疾病的腫瘤患者越來越多，而腫瘤疾病多數(shù)無法治愈，因此帶來醫(yī)療資源匱乏局面的急劇惡化。突出表現(xiàn)在：醫(yī)療服務需求大，多種疾病罹患率遠遠高于非腫瘤疾病人群；現(xiàn)有醫(yī)療機構缺少相應專科，專業(yè)技術人員缺乏，專業(yè)梯隊缺如；社會缺乏缺少介于醫(yī)院和社區(qū)家庭間過渡性亞急性醫(yī)療機構；亞?？平ㄔO空缺，醫(yī)學研究的投入不足；針對“多病共存”腫瘤患者診療康復的專業(yè)管理機制的建立更是無人問津。

　　綜合評估“多病共存”腫瘤患者

　　對腫瘤患者行醫(yī)學、心理和功能多項目、多維度鑒定的診斷過程。據(jù)此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，對維持腫瘤患者的身心健康、軀體和社會功能，提高生活質量起到重要作用。目標人群是有多種慢性疾病，腫瘤疾病和抗腫瘤治療導致多種損傷或綜合征，伴不同程度功能損害的腫瘤患者。臨危患者不適合。實施者涉及多學科團隊，包括腫瘤科醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)師及營養(yǎng)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作者及護士等。必要時請社會工作者以及其他?？频尼t(yī)生如內分泌科、康復理療科等參與評估和治療干預。

　　老年醫(yī)學用“衰弱癥(Frailty)”概念來描述老年人健康儲備下降，處于疾病易感狀態(tài)，衰弱癥是一種綜合征，與病態(tài)或殘障并非同義。為更好說明“多病共存”腫瘤患者綜合狀況，考慮引入此概念。體重丟失，自報耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力強度受限５項中大于等于３項標準者，即符合診斷。腫瘤疾病的慢性炎癥、免疫損傷、神經內分泌失調、異常代謝狀態(tài)、抗腫瘤治療副反應以及耦合疾病均可導致衰弱癥發(fā)生。了解與衰弱癥相關的生物學參數(shù)可幫助及時發(fā)現(xiàn)腫瘤患者衰弱狀態(tài)，盡早干預，提高生活質量，降低死亡率。

　　臨床表現(xiàn)為：步行速度減慢：步行速度減慢預示患者身體衰弱、自主活動能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其與衰弱綜合征患者病殘程度高度相關，被認為是衰弱癥的高度預測標志；認知程度水平下降：目前研究表明認知水平下降與衰弱癥確有關聯(lián)；不良的營養(yǎng)狀況；激素水平紊亂；抑郁狀態(tài)。

　　據(jù)腫瘤患者衰弱癥不同發(fā)生機制，采取相應的干預方式，腫瘤患者衰弱癥可以有效減緩進展速度，甚至治得以逆轉的。措施包括采用不同的生活方式，保持持續(xù)運動習慣，補充熱量、蛋白質以及微量營養(yǎng)素等。

　　管理“多病共存”腫瘤患者的思路

　　首先，通過詢問患者及其家屬，和醫(yī)生依據(jù)抗腫瘤治療需要，了解和判定患者最關心的問題和最需要解決的問題。其次，對共病腫瘤患者的治療方案進行完整的系統(tǒng)回顧，或關注其中的某一個特定疾?。〒p傷）情況。接下來，評估目前的醫(yī)療問題和治療方案的以一貫性、安全性及有效性，以及患者適從性?？紤]患者的意愿，結合循證醫(yī)學證據(jù)，預測相應醫(yī)學干預主要的臨床結局（預后）。在充分考慮疾病共存情況和治療間的相互作用，權衡治療方案的風險獲益后，實施治療“多病共存”腫瘤患者的抗腫瘤治療方案，在以后的治療進程中，不斷結合患者意愿、治療可行性進行治療方案的評估。

　　因此，“多病共存”腫瘤患者的管理，需要關注幾個主要環(huán)節(jié)：告知、患者適從、解讀證據(jù)、評估多個疾病治療安全性及可行性、優(yōu)化綜合的干預方案、預測干預實施的代價、評估干預效果。

　　開展為“多病共存”腫瘤患者科學合理的醫(yī)療服務，需要從以下幾點展開工作。第一，設計和開展了解惡性腫瘤患者“多病共存”現(xiàn)象情況的流行病學及循證醫(yī)學研究，找出最多見對抗腫瘤療效影響最大幾種共病模式作為切入點；第二，理論評估“多病共存”治療的復雜性，預測各種干預間（包括非藥物干預，例如放療）的關聯(lián)性（包括藥物相互作用角度），依據(jù)可能獲益的預測時間及其指標，重新設計抗腫瘤治療與共存疾病治療有機結合的醫(yī)療方案；第三，建立良好的溝通機制，從疾病預后、患者對治療需求的意愿、關于方案風險與獲益、醫(yī)療行為結果的不確定性等諸方面進行有效溝通。“多病共存”腫瘤患者意愿包括延長生存時間、提高生活質量、減少醫(yī)保以外費用等。

　　建立惡性腫瘤患者“多病共存”管理機構和醫(yī)療體系，需要一支涵蓋腫瘤學、心血管內科、內分泌科、精神科等多醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生，和老年醫(yī)學、康復、藥劑、護理、心理學專業(yè)技術人員組成的綜合團隊，選擇或制訂評估工具，展開針對“多病共存”腫瘤患者的積極臨床研究，重新和創(chuàng)新規(guī)劃設計醫(yī)療服務模式和機體實施方案，以及改進醫(yī)保支付的補償方法。

　　建設針對腫瘤亞急性階段“多病共存”腫瘤患者開展醫(yī)學干預的學科，組織專科技術團隊。預防肌肉減少癥和癌性惡液質。預防、診斷和治療醫(yī)源性并發(fā)癥，以及其它不良事件。關注患者精神心理問題。綜合系統(tǒng)評估每一位“多病共存”腫瘤患者，治療方案因人而異、因不同疾病狀況而異。