早期結(jié)直腸癌通過手術(shù)可以獲得90%的治愈率，而轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者5年生存率僅11%?？梢姡瑢τ跊]有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌（UICCTNM分期為Ⅰ~Ⅲ期），根治性手術(shù)切除是主要的治療手段，而以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的輔助化療目前已經(jīng)成為早期結(jié)直腸癌術(shù)后的重要治療手段。

　　結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療發(fā)展歷程

　　◆1942年，氮芥在惡性淋巴瘤治療上首次取得療效，揭開了腫瘤治療新的篇章。20世紀(jì)50年代，最早的結(jié)直腸癌化療臨床試驗(yàn)開始出現(xiàn)，醫(yī)生們嘗試在術(shù)中、術(shù)后使用氮芥、噻替哌等藥物，但未取得任何療效。

　　◆直到1957年CharlesHeidelberger合成5-氟尿嘧啶（5-Fu），為結(jié)直腸癌治療突破提供了藥物基礎(chǔ)。20世紀(jì)70~80年代針對結(jié)直腸癌輔助治療進(jìn)行了大量的臨床研究，但未能得出統(tǒng)一的結(jié)論。

　　◆1978年Waxmans首次報(bào)道CF（亞葉酸鈣）作為dUMP摻入的抑制增強(qiáng)劑可增強(qiáng)5-Fu的活性。

　　◆20世紀(jì)80~90年代INT0089、NCCTG894651等多項(xiàng)研究支持5-Fu/CF方案輔助治療6個(gè)月成為當(dāng)時(shí)Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

　　◆2004年、2005年ASCO年會(huì)上兩次公布X-ACT臨床試驗(yàn)結(jié)果，證明在結(jié)腸癌輔助治療中卡培他濱方案的療效不亞于5-Fu/CF方案。

　?、?Ⅱ期結(jié)腸癌輔助治療

　?、衿冢═1-2N0M0）結(jié)直腸癌患者單純根治術(shù)后5年總生存（OS）接近90%，輔助化療能帶來的額外獲益相當(dāng)微弱。因此，Ⅰ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后不推薦輔助化療。

　?、蚱诮Y(jié)腸癌（T3-4N0M0）輔助化療的整體獲益為3%~6%。對于低危Ⅱ期患者可入組臨床試驗(yàn)，或是觀察，或是考慮卡培他濱或5-FU/LV治療。不推薦FOLFOX治療沒有高危因素的Ⅱ期患者。

　　高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因子

　　“高危Ⅱ期”因素包括以下至少一項(xiàng)：T4、分化差（除外MSI-H）、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯、腸梗阻、穿孔或穿孔位置距腫瘤很近、不確定或陽性切緣，或淋巴結(jié)不足12個(gè)。

　　也有研究認(rèn)為術(shù)前血CEA水平升高也應(yīng)列為“高危因素”，但尚無共識(shí)。具備這些高危因素的患者，都要考慮輔助化療，方案包括5-FU/LV、卡培他濱、FOLFOX、XELOX或FLOX。也可考慮不行化療只進(jìn)行觀察。

　　MMR狀態(tài)

　　低危Ⅱ期患者推薦檢測MMR狀態(tài)及MSI。DNA錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因突變或修飾（例如甲基化）會(huì)導(dǎo)致MMR蛋白缺失和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI），MSI是MMR缺失的結(jié)果。具有MMR缺失（dMMR）的患者，生物學(xué)上與MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）屬于同一類群體。

　　Ⅱ期結(jié)腸癌患者中，MMR蛋白表達(dá)缺失或MSI-H是預(yù)后良好的標(biāo)志，但在Ⅲ期的預(yù)后價(jià)值沒有Ⅱ期明顯。Ⅱ期患者伴有MSI-H時(shí)預(yù)后好，不會(huì)從5-FU輔助治療中獲益，分化差的病理類型如果伴有MSI-H則不認(rèn)為是高危因素。

　　分期、臨床病理高危因素和MMR是決策時(shí)需要考慮的最重要因素。當(dāng)然，還需結(jié)合其他因素如患者身體功能、伴發(fā)疾病等，充分和患者溝通輔助化療的獲益—風(fēng)險(xiǎn)情況。

　　對于Ⅱ期結(jié)腸癌，從預(yù)后的角度出發(fā)，有兩個(gè)因素要考慮，即MMR和臨床高危因素，而從療效預(yù)測角度出發(fā)，則只有MMR可提供參考。

　　鑒于此，對dMMR者一般不主張行輔助化療，單純觀察即可。如果是dMMR且伴有臨床高危因素T4b，決策時(shí)這個(gè)因素權(quán)重會(huì)大于MMR。除此以外的臨床高危因素，在治療決策時(shí)均讓位于dMMR。但這些觀點(diǎn)尚未達(dá)成完全共識(shí)。

　　Ⅲ期結(jié)腸癌輔助治療

　?、笃诮Y(jié)直腸癌（任何TN+M0）由于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輔助化療帶來的額外獲益一般在10%~20%，因此，Ⅲ期結(jié)腸癌目前是輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證。

　　◆XELOX（卡培他濱/奧沙利鉑）：Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療（NCCN指南1級(jí)證據(jù)，優(yōu)先推薦）。

　　◆mFOLFOX6（輸注5-FU/LV/奧沙利鉑）：Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療（NCCN指南1級(jí)證據(jù)、優(yōu)先推薦），由于靜脈推注FU毒性較輸注大的原因，2010年NCCN指南建議用mFOLFOX6來全面取代FOLFOX4方案。與XELOX方案療效對比，二者療效相當(dāng)，但在耐受性及患者依從性方面XELOX優(yōu)于mFOLFOX6。

　　◆卡培他濱：對于不能耐受含奧沙利鉑方案或不愿意靜脈給藥進(jìn)行輔助治療的患者，卡培他濱可作為結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的方案。

　　◆5-FU/LV（sLV5FU2）：目前已經(jīng)證實(shí)靜脈輸注5-FU療效不劣于推注的5-FU，且能明顯降低消化道毒性及骨髓抑制。在腸癌化療領(lǐng)域，靜脈輸注的氟尿嘧啶已經(jīng)全面取代了推注的用法。

　　不適合應(yīng)用于結(jié)腸癌術(shù)后輔助的方案

　　◆伊立替康：伊立替康用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療的多個(gè)研究均以失敗告終，因其毒副反應(yīng)不推薦應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療。

　　◆分子靶向藥物：分子靶向藥物用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療的研究也均告失敗，因此同樣不推薦應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療。

　　◆S-1單藥方案：未證實(shí)S-1用于Ⅲ期結(jié)腸癌患者輔助治療非劣于卡培他濱，因此不推薦用于Ⅲ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后輔助治療。

　　◆FLOX方案：鑒于在中國幾乎沒有使用該類型的推注5-FU/LV，而且腹瀉發(fā)生率高，目前不推薦中國患者輔助化療采用FLOX方案。

　　化療時(shí)機(jī)的選擇

　　結(jié)腸癌患者是否能夠從較早的輔助治療中獲益？

　　多個(gè)研究顯示，開始化療時(shí)間越晚，生存獲益越差，提示只要患者身體狀態(tài)評分能夠耐受，術(shù)后輔助化療應(yīng)該盡早開始。目前推薦的輔助化療標(biāo)準(zhǔn)療程為6個(gè)月。

　　結(jié)腸癌輔助化療進(jìn)一步探索

　　◆SCOT是一項(xiàng)國際隨機(jī)非劣效研究，鑒于奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，目前在研究縮短療程的輔助化療，比如3個(gè)月，入組患者為完全切除的Ⅲ期高危及Ⅱ期結(jié)直腸癌，主要終點(diǎn)為3年DFS，目前研究仍在進(jìn)行中，但尚未有結(jié)果。

　　◆OPTICAL研究：局部晚期結(jié)腸癌中，F(xiàn)OLFOX或CAPOX方案圍手術(shù)期化療（新輔助+輔助）vs術(shù)后輔助化療。目前認(rèn)為圍手術(shù)期化療是一個(gè)非常好的治療模式，能更有效的消滅微轉(zhuǎn)移灶。