結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居第五。結直腸癌病因不明，但大多由良性腺瘤發(fā)展而來，即遵從“息肉、腺瘤、癌”的次序發(fā)生發(fā)展。此外，雖然多數患者為散發(fā)，亦有15%患者有遺傳基礎。在有家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，FAP）和遺傳性非息肉病性結腸癌（hereditarynonpolyposiscoloncancer，HNPCC）史的家庭中，與患者有血緣關系的親屬是患結直腸癌的高危人群，其發(fā)生結直腸癌的風險也升高。這些結果提示，只要有足夠的重視和可靠的方法，結直腸癌是可以早期發(fā)現的。此外，隨著內鏡技術的進步，電子腸鏡在篩查的同時，還可以切除癌前病變，預防結直腸癌的發(fā)生。因此，有助于早期發(fā)現腺瘤和癌的篩查工作引起大家的關注。研究表明，通過篩查能早期發(fā)現并治療結直腸癌，可以降低15%死亡率，因為早期結直腸癌治療方法多，預后好。

　　一、結直腸癌篩查方法

　　1．大便潛血試驗

　　大便潛血試驗（fecaloccultbloodtest，FOBT）是目前應用最為廣泛的結直腸癌篩查方法，采用FOBT進行結直腸癌的篩查能夠使結直腸癌的死亡率降低15%-33%。篩查發(fā)現的結直腸病變多為Dukes’A或B期，這部分患者經治療后預后較好，這是篩查降低結直腸癌死亡率的主要原因。FOBT不僅可以發(fā)現早期的結直腸癌，而且還可以發(fā)現一些腺瘤等癌前病變，因此FOBT篩查還可以降低結直腸癌的發(fā)病率。鄭樹等創(chuàng)立了免疫法便潛血試驗結合個體危險隸屬度函數（attributivedegreevalue，AD值）為初篩手段，纖維結腸鏡為復篩的序貫篩栓方案，1989年以浙江嘉善縣30歲以上者作為目標人群（共19.22萬人）進行結直腸癌篩查，隨訪8年，結果篩檢人群結直腸癌的累積死亡率下降了15%，其中直腸癌下降達31%。

　　盡管FOBT簡便、安全、經濟，并且在結直腸癌普查中取了明顯的成功，但是一些醫(yī)生仍保留懷疑態(tài)度，主要原因是FOBT缺乏一定的準確性。高的假陽性率可使一些人接受不必要的結腸鏡檢查。更重要的是，假仍性結果將使一些有結直腸病變的患者錯誤認為自己是健康的，延遲進行一些更為適當的診斷檢查。FOBT不能像結腸鏡那樣能夠區(qū)分息肉或癌，只能作出疑似診斷。此外，FOBT不被推薦用于結直腸癌高危個體的普查，如具有較強的腫瘤家族史的個體或具有結直腸炎性疾病的病人，對這些人應該使用結腸應該使用結腸鏡進行監(jiān)測。

　　2．乙狀結腸鏡檢查

　　乙狀結腸鏡可以直視結直腸的下半部分，包括直腸、乙狀結腸和降結腸。由于FOBT的局限性，乙狀結腸鏡檢查被推薦作為結直腸腫瘤的一種篩查手段。由于是內鏡檢查，可以直接觀察到息肉樣病變并給予摘除，對遠端結直腸腫瘤檢測的敏感性和特異性在95%以上。然而乙狀結腸鏡是一種侵襲性的檢查方法，常使人有不適感，并且不能夠觀察到近端結腸的病變情況，而結直腸腫瘤約有30%發(fā)生在近端結腸，且具有增加的趨勢。

　　盡管乙狀結腸鏡檢查存在一定的局限性，但是2個病例一對照研究結果顯示，既往10年中至少進行過一次乙狀結腸鏡檢查的個體死于結直腸腫瘤的危險性比沒有進行過乙狀結腸鏡檢查的個體降低了70%-80%。在另外一項研究中，16818名患者在乙狀結腸鏡下行息肉切除術后平均隨訪14年，發(fā)現息肉完全摘除的個體隨后發(fā)生結直腸癌的危險性約是一般人群1/2。這些結果進一步支持乙狀結腸鏡通過去除結腸癌前病變，從而的降低結直腸腫瘤的發(fā)病率和死亡率方面可能具有一定的作用。

　　3．全結腸鏡檢查

　　全結腸鏡檢查（colonoscpy）作為結直腸癌的普查手段來預防結直腸癌的發(fā)生和死亡目前還沒有隨機對照研究，一些間接的證據顯示全結腸鏡檢查是有效的。全結腸鏡檢查在對對大腺瘤的檢出的敏感性上比乙狀結腸鏡或乙狀結腸鏡加FOBT更高。使用結腸鏡進行普查所面臨的主要問題是成本較高、病人有明顯的不舒適感和出現并發(fā)癥（如腸穿孔）的風險較大（約2/1000）。而且，全結腸鏡檢查需要一定的技術水平。比乙狀結腸鏡檢查難掌握。基于上述原因，一些學者認為結腸鏡檢查不適合作為大規(guī)模人群的一種普查方法，可作為高危人群普查的一種選擇性手段。

　　4．氣鋇雙對比鋇灌腸

　　單對比鋇灌腸（bariumenema）對結直腸息肉的診斷價值有限，而雙對比鋇灌腸技術則有了明顯的進步，被認為是結直腸癌普查的一種方法，氣鋇雙對比鋇灌腸與結腸鏡檢查相似，需要進行腸道準備，檢查是安全的，極少發(fā)生穿孔，各種并發(fā)癥發(fā)生的可能性約為1/10000。氣鋇雙對比鋇灌腸發(fā)現的息肉狀病變需要結腸鏡檢查進行驗證，并鉗取標本進行活檢。氣鋇雙對比灌腸檢查能夠檢查出大多數進展期腺瘤和癌，但對息肉檢測上不如內鏡檢查敏感，因此盡管結直腸氣鋇雙對比造影對小或中等大小的息肉檢查有較低敏感性，但這并不意味著氣鋇雙對比鋇灌腸檢查是一種無效的篩查方法。

　　5．仿真結腸鏡（virtualcolonoscopy）

　　是一種能夠觀察到結腸黏膜情況的新的放射診斷技術。Fenlon等研究顯示，仿真結腸鏡對結腸癌的檢出率為100%，對>1cm的息肉檢出率為91%，對6mm-9mm的息肉檢出率為82%，對<5mm的息肉檢出率為55%。仿真內鏡的結果各家報道差異較大，這不僅與使用機器的軟件的硬件有關系，還與腸道準備的充分與否，以及影像學醫(yī)師的經驗有重要的關系。仿真結腸鏡是結直腸癌普查的一種有前景的技術，但是還存在一些實際困難，如費用較高，而且結果需要有經驗的放射學家來分析，因此在成為普查方法時還需要進一步的臨床研究。

　　6．糞便DNA檢測

　　檢測糞便中基因突變體及其表達產物具有可行性和實用性，且取材方便，依從性好，尤其是聚合酶鏈反應（polymerasechainreactionPCR）技術的應用使檢測的敏感性大幅度提高，克服了大便潛血試驗的一些缺點，為結直腸癌的普查開辟了新的途徑。散發(fā)性結直腸癌突變的基因主要包括APC（adenomatouspolyposiscoli）、K-ras、p53、DCC（deletedincoloncancer）、MSI（microsatelliteinstability）等。

　　二、我國的結直腸癌篩查方案

　　1、篩查人群的確立：由于我國人口眾多，篩查應以高危人群為主體。高危因素包括遺傳易感因素、環(huán)境因素個人史以及癌前癥狀（慢性便秘、腹瀉、粘液血便和闌尾炎病史）等。

　　2、篩查方法：①大便潛血試驗是易被接受的方法，但易出現漏診，尤其是對早期患者；②腸鏡檢測應該是篩查的金標準，除資源的支持外，尚需有受檢者的配合以及腸鏡檢查的專業(yè)人員；③氣鋇灌腸或螺旋CT模擬腸鏡檢查往往易被不適應腸鏡檢查者接受，但該方法缺乏病理檢查；④糞便DNA檢測，其敏感性和特異性仍值得進一步研究。

　　3、篩查步驟：以問卷初篩高危人群，進而對高危人群進行腸鏡精篩，具體方案如下：年齡≥40歲，具有以下一項者可視為高危患者：①免疫法糞便隱血試驗陽性；②一級親屬有結直腸癌病史；③本人有癌癥史或腸息肉史；④同時具有以下兩項及兩項以上者；慢性便秘、慢性腹瀉、粘液血便，不良生活事件史以慢性闌尾炎史。

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