【導(dǎo)讀】昨天和小伙伴們分享了前列腺癌的內(nèi)科治療進(jìn)展，今天從放療的角度來談?wù)勚委熐傲邢侔┑牧硪环N手段。順便說一下，明天我們將會(huì)發(fā)送有關(guān)外科治療前列腺癌的文章，還請(qǐng)有興趣的小伙伴給予關(guān)注~~~

　　前列腺癌外放射治療（EBRT）

　　前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于各期患者。近年三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等技術(shù)逐漸應(yīng)用于前列腺癌治療并成為放療的主流技術(shù)。尤其是螺旋斷層放療（TOMO）技術(shù)為前列腺癌放療提供了更優(yōu)化的靶區(qū)劑量分布和更精確的投照。

　　前列腺癌三維適形放療

　　概述三維適形放療（3D-CRT）的優(yōu)點(diǎn)為最大限度地減少對(duì)周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區(qū)的照射總量。提高腫瘤局部控制率，減少并發(fā)癥。IMRT是3D-CRT技術(shù)的新擴(kuò)展。應(yīng)用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖，使外照射的劑量達(dá)到更高的適形程度。靶區(qū)邊緣也可達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)照射劑量。IMRT可使照射劑量達(dá)81～86.4Gy，但對(duì)直腸及膀胱的副作用無明顯增加，近年來TOMO等帶有影像引導(dǎo)（IGRT）的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)的出現(xiàn)，使靶區(qū)的適形度進(jìn)一步均勻，使野內(nèi)結(jié)直腸、膀胱、股骨頭、小腸以及尿道、腹股溝淋巴引流區(qū)的受照劑量更低，這對(duì)于療效呈劑量依賴性的前列腺癌來說無疑是令人鼓舞的進(jìn)步。

　　照射范圍界定先確定等中心點(diǎn)，畫出皮膚標(biāo)記線，進(jìn)行CT斷層掃描，再將影像合成視覺三維立體解剖圖像，經(jīng)CT模擬機(jī)模擬，由醫(yī)師進(jìn)行3D放射劑量分析。

　　照射劑量不同分期所需的最小照射劑量：T1a64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復(fù)發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應(yīng)包括前列腺、精囊及周圍0.5～17.5px范圍內(nèi)的組織。照射50Gy劑量后，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)建議行盆腔淋巴結(jié)照射。

　　不同分期前列腺癌外放射治療的療效

　　局限性前列腺癌的放射治療對(duì)于低危（T1～T2a、Gleason評(píng)分≤6和PSA＜10ng/ml）前列腺癌的療效與根治性前列腺切除術(shù)相似；中危（T2b或Gleason評(píng)分=7或PSA10～20ng/ml）患者提高照射劑量可提高無生化復(fù)發(fā)生存率。局限高危（Gleason評(píng)分＞7分或PSA＞20ng/ml）患者提高照射劑量的同時(shí)應(yīng)用輔助性內(nèi)分泌治療可提高療效。

　　局部晚期前列腺癌的放療局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0，T1-4N1M0）放療常與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，多采用新輔助內(nèi)分泌治療或輔助內(nèi)分泌治療。外放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療能明顯提高腫瘤控制率和生存率。根治術(shù)后切緣陽性者輔助體外放療，局部腫瘤控制率可達(dá)到90%～100%。

　　轉(zhuǎn)移性前列腺癌的放療前列腺癌盆腔擴(kuò)散或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致盆腔疼痛、便秘、下肢腫脹、輸尿管梗阻或腎積水等。進(jìn)行姑息性放療，能顯著改善癥狀。對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的姑息性放療可緩解疼痛癥狀和脊髓壓迫。

　　前列腺癌近距離放射治療

　　概述近距離放射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。前列腺癌近距離照射治療包括短暫插植治療和永久粒子種植治療。后者也即放射性粒子的組織間種植治療，較常用，其目的在于通過三維治療計(jì)劃系統(tǒng)的準(zhǔn)確定位，將放射性粒子植入前列腺內(nèi)，提高前列腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。目前，對(duì)于T1a的患者通常采用等待觀察、前列腺癌根治術(shù)、放療；對(duì)于T1b～T2b的患者通常采用前列腺癌根治術(shù)、放療、內(nèi)分泌治療及聯(lián)合治療。放療，特別是近距離放療，由于其療效好、損傷小、并發(fā)癥少，特別適用于年老體弱或有多種并發(fā)癥的患者，其聯(lián)合內(nèi)分泌治療有逐漸取代傳統(tǒng)前列腺癌根治術(shù)的趨勢(shì)。永久粒子種植治療常用125碘(125I)和103鈀(103Pd)，半衰期分別為60天和17天。

　　適應(yīng)證（1）同時(shí)符合以下3個(gè)條件為單純近距離照射治療的適應(yīng)證：①臨床分期為T1～T2a期；②Gleason分級(jí)為2～6；③PSA＜10ng/ml。（2）符合以下任一條件為近距離照射治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)證：①臨床分期為T2b、T2c；②Gleason分級(jí)8～10；③PSA＞20ng/ml；④周圍神經(jīng)受侵；⑤多點(diǎn)活檢病理結(jié)果陽性；⑥雙側(cè)活檢病理結(jié)果為陽性；⑦M(jìn)RI檢查明確有前列腺包膜外侵犯。多數(shù)學(xué)者建議先行外放療再行近距離照射治療以減少放療并發(fā)癥。（3）Gleason評(píng)分為7或PSA為10~20ng/ml者則要根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合外放療。（4）近距離照射治療（或聯(lián)合外放療）聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證：前列腺體積>60ml?？尚行螺o助內(nèi)分泌治療使前列腺縮小。

　　禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證：①預(yù)計(jì)生存期少于5年；②經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后缺損較大或預(yù)后不佳；③一般情況差；④有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）相對(duì)禁忌證：①腺體大于60ml；②既往有TURP史；③中葉突出；④嚴(yán)重糖尿病；⑤多次盆腔放療及手術(shù)史。每個(gè)患者行粒子種植后都應(yīng)進(jìn)行劑量學(xué)評(píng)估，通常用CT進(jìn)行評(píng)估。粒子種植后過早進(jìn)行CT檢查會(huì)由于前列腺水腫和出血而顯示前列腺體積增大，此時(shí)做出的劑量評(píng)估會(huì)低估前列腺所受劑量。因此，建議種植后4周行劑量評(píng)估最合適。如果發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，則應(yīng)及時(shí)作粒子的補(bǔ)充再植；如果發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療。

　　技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單純近距離照射治療的患者，125I的處方劑量為144Gy,103Pd為115~120Gy；聯(lián)合外放療者，外放療的劑量為40~50Gy,而125I和103Pd的照射劑量分別調(diào)整為100~110Gy和80~90Gy。行粒子種植治療的所有患者在種植前均應(yīng)制定治療計(jì)劃，根據(jù)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)給出預(yù)期的劑量分布。通常先用經(jīng)直腸超聲（TRUS）確定前列腺體積，再根據(jù)TRUS所描繪的前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計(jì)劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度。術(shù)中應(yīng)再次利用TRUS作計(jì)劃，根據(jù)劑量分布曲線圖放置粒子，同時(shí)在粒子種植過程中也應(yīng)利用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲來指導(dǎo)操作，隨時(shí)調(diào)整因植入針的偏差而帶來的劑量分布的改變。需要指出的是，前列腺靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3~8mm的范圍。因此前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的1.75倍。

　　小結(jié)

　　總之，前列腺癌近距離照射治療是繼前列腺癌根治術(shù)及外放療外的又一種有望根治局限性前列腺癌的方法，療效肯定、創(chuàng)傷小，尤其適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者。外照射方面，IMRT和IGRT已逐漸成為前列腺癌放療的主要技術(shù)，未來分子影像和生物影像技術(shù)的進(jìn)步將有助于更準(zhǔn)確地界定腫瘤病灶，并通過或選擇性地給予這些區(qū)域更高的劑量，進(jìn)一步提高放射治療的靶向性和治療計(jì)劃的個(gè)體化。另外，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，放療聯(lián)合化療也都不同程度提高了前列腺癌的治愈率和生存率，目前正在進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的分子靶向治療藥物主要有抗前列腺特異性膜抗原(PSMA)和前列腺干細(xì)胞抗原(PSCA)的藥物，抗血管生成藥物、抗腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)藥物和COX-2抑制劑等，分子靶向藥物與放療聯(lián)合治療前列腺癌的效果也值得我們期待。