隨著免疫治療的研究不斷深入，腫瘤的治療邁進(jìn)新時(shí)代，并且已經(jīng)從理論走向?qū)嶋H應(yīng)用，顯著改善了晚期癌癥的生存，未來(lái)有著巨大前景。特別是今年ASCO大會(huì)CheckMate-040研究結(jié)果公布，令人鼓舞。在肝癌領(lǐng)域，免疫治療前景明確，未來(lái)值得期待。本次CSCO年會(huì)上，秦叔逵教授就與我們一同分享了2016年晚期肝癌的治療進(jìn)展。

　　中國(guó)的肝癌占全世界新發(fā)病例的50%，其流行病學(xué)及病因?qū)W都極具中國(guó)特色。70%以上的肝細(xì)胞癌患者在初診時(shí)即為中晚期，無(wú)法接受根治性手術(shù)或局部治療。整體看來(lái)，目前針對(duì)肝癌的系統(tǒng)治療療效有限，肝癌治療仍面臨較大困難。

　　我國(guó)肝癌的治療現(xiàn)狀

　　1.中國(guó)肝癌在發(fā)病原因、流行病學(xué)特點(diǎn)、分子生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)分期以及治療策略上均與歐美國(guó)家有很大不同，明顯影響預(yù)后。例如，在中國(guó)，晚期肝癌是不能手術(shù)或不能局部治療或局部治療失敗的肝癌，其中位生存期只有3～4個(gè)月。

　　ORIENTAL研究中，對(duì)照組的中位生存期是4.2個(gè)月，而歐美國(guó)家是6～9個(gè)月，甚至更長(zhǎng)，這種生存期差異說(shuō)明肝癌屬于異質(zhì)性非常強(qiáng)的腫瘤。中國(guó)的肝癌與歐美國(guó)家有很多不同，我們認(rèn)為它是具有特色的。

　　2.中國(guó)人口只占全球的1/5，而肝癌的發(fā)生率和死亡率都超過(guò)全球一半，因此肝癌是中國(guó)人面臨的嚴(yán)重威脅和挑戰(zhàn)，也被稱為癌中之王。在這個(gè)問(wèn)題上黨和國(guó)家都很重視，比如一級(jí)預(yù)防方針就是「防霉、改水、種疫苗」，因?yàn)閺母窝椎礁斡不礁伟┦且粋€(gè)「三部曲」，現(xiàn)在乙肝攜帶者和肝癌患者都有所降低。

　　中國(guó)在肝癌的預(yù)防上取得了很好的成績(jī)，也許未來(lái)在15年甚至20年之后，特別是現(xiàn)在10歲以下的兒童成年后，我國(guó)最嚴(yán)重也是最主要的由乙型肝炎病毒引起的肝癌將可能會(huì)有所下降，同時(shí)會(huì)帶來(lái)其他的問(wèn)題，比如由非酒精肝病引起或者其他原因引發(fā)的肝癌需引起更多關(guān)注。

　　3.早期肝癌主要依賴手術(shù)，特別是我國(guó)老一代的院士們?cè)诟伟┩饪祁I(lǐng)域走在世界前列，而中間一代的專家們也做得非常好，因此我國(guó)肝癌外科領(lǐng)域在世界都走在前沿。

　　對(duì)于中期肝癌，除了手術(shù)以外，還有局部治療，包括射頻消融、微波消融、超聲聚焦以及化學(xué)消融，此外介入治療我們也做得很好。我們所講的主要是晚期肝癌的治療比較棘手，在不能手術(shù)或局部治療的，或者經(jīng)過(guò)手術(shù)、局部治療以后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，這幾年仍然有可喜的進(jìn)步，并不是束手無(wú)策。

　　晚期肝癌基本治療的三大方向

　　1.管理基礎(chǔ)肝病，包括對(duì)肝炎、肝硬化和肝功能障礙的治療（抗病毒、保肝、利膽），以及防止肝硬化、肝炎帶來(lái)的病發(fā)癥，如肝性腦病、肝性腎病、消化道出血、門動(dòng)脈高壓、腹水等等。

　　2.分子靶向治療，代表性藥物是索拉非尼。索拉非尼之后還有一系列的藥物的臨床研究都以失敗告終，我開玩笑地說(shuō)，這里「一半是天災(zāi)，一半是人禍」。「一半是天災(zāi)」是因?yàn)楸緛?lái)一部分藥物與索拉非尼相比，并沒(méi)有太多優(yōu)越性，「一半是人禍」是因?yàn)槲覀儗?duì)肝癌的復(fù)雜性不夠了解，特別保肝抗炎、東西方肝癌的差距和異同性等，另外在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上也存在一些問(wèn)題，最后導(dǎo)致試驗(yàn)失敗。可喜的是今年終于有索拉非尼的衍生物——瑞戈非尼在肝癌的二線治療取得成功。

　　3.新一代的化療，主要是含奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療方案，包括FOLFOX、XELOX、GEMOX，也取得較好的結(jié)果。所以說(shuō)肝癌的系統(tǒng)治療方興未艾，并不是束手無(wú)策。目前大家開始重視肝癌的系統(tǒng)治療和內(nèi)科治療，我相信未來(lái)也會(huì)有發(fā)展，特別從去年開始，隨著CheckMate-040這個(gè)研究的成功，使我們?nèi)计饘?duì)肝癌免疫治療的新希望。

　　肝癌免疫治療臨床試驗(yàn)及發(fā)展前景

　　肝癌是與炎癥、免疫密切相關(guān)的腫瘤，不管是病毒感染、脂肪性肝炎還是酒精性肝炎，到肝硬化，再到肝功能障礙，在這個(gè)過(guò)程中，免疫機(jī)制發(fā)揮了重要作用，因此免疫治療也將在肝癌領(lǐng)域發(fā)揮重大作用。基礎(chǔ)研究證實(shí)PD-L1、PD-L2的表達(dá)與肝癌預(yù)后相關(guān)，提示其通路的阻斷可能有助于改善預(yù)后。

　　從去年開始，隨著CheckMate-040的I期和II期試驗(yàn)結(jié)果公布，總體而言患者的客觀有效率超越了過(guò)去的分子靶向治療和化療，達(dá)到15%~16%，更難能可貴是6月生存率，9月生存率和1年生存率都大幅度提高，同時(shí)有明顯的生存獲益。在此基礎(chǔ)上，BMS公司正在開展大規(guī)模的全球臨床試驗(yàn)——CheckMate-459，中國(guó)將積極參加此試驗(yàn)入組，并且已經(jīng)開始啟動(dòng)。

　　考慮到中國(guó)是肝癌大國(guó)且中國(guó)的肝癌跟國(guó)際上其他國(guó)家的肝癌有許多不同，要入組300例以上的病人，我相信會(huì)為中國(guó)的肝癌患者帶來(lái)福音。除此之外，其他的一些公司也正在從事有關(guān)肝癌免疫治療的研究，我想這也是對(duì)難治性疾病的高度關(guān)注，未來(lái)免疫治療一定會(huì)獲得很好的結(jié)果。

　　需要注意的是，免疫治療只是綜合治療的一部分，我們?nèi)匀恍枰鄬W(xué)科合作，多種治療方法、多種治療藥物的有機(jī)結(jié)合與綜合治療，但必須強(qiáng)調(diào)，免疫治療將引領(lǐng)肝癌治療的新時(shí)代。