此類腫瘤不一定必然發(fā)展成為具有臨床危害性疾病。即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍缺乏高危險性因素，對病人的生命不足以構(gòu)成絕對威脅。所以本綜述對于如何區(qū)分此腫瘤組織學(xué)特性與生物學(xué)行為以及制定相應(yīng)的治療原則予以進一步探討。

　　1概述甲狀腺乳頭狀微小癌fPapillarythyroidmicro，carcinomaPTMCl是指瘤體最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌的特殊亞型。有的學(xué)者把≤1.5cm的乳頭狀癌劃為PTMC，大多數(shù)學(xué)者與WHO堅持把瘤體最大直徑≤1.0cm的甲狀腺乳頭狀癌定義為PTMC。術(shù)前診斷為良性甲狀腺疾病但是在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)的PTMC被稱為“偶發(fā)癌”。

　　同樣。當PTMC在臨床檢查中未發(fā)現(xiàn)，但主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移且經(jīng)手術(shù)證實的PTMC被稱作“隱匿癌”。然而，因為“隱匿癌”這一術(shù)語并不能完全概括PTMC的病理及臨床，“隱匿”二詞已經(jīng)變得無意義。

　　目前，甲狀腺微小癌在其體積標準上已經(jīng)被嚴格界定，按照1988年WHO提出的：瘤體最大直徑≤1cm的甲狀腺癌稱為微小癌。甲狀腺微小癌約占全部甲狀腺癌的6%～35%，其中以PTMC占大多數(shù)。隨著醫(yī)療檢查設(shè)備的不斷發(fā)展和優(yōu)化，對于PTMC的診斷率已大大提高。

　　2診斷甲狀腺微小乳頭狀癌好發(fā)生于青壯年，女性明顯多于男性，兒童少見。該瘤生長緩慢，病程較長，臨床表現(xiàn)無特殊癥狀，有咽部異物感及吞咽不適等壓迫癥狀時，多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等伴發(fā)的疾病所致，部分患者以局部腫大淋巴結(jié)而就診。由于PTMC具有隱匿性和無癥狀性的特點，臨床病例術(shù)前難以明確診斷。但是輔助檢查仍然在PTMC的診斷中占有重要地位。

　　2.1高頻超聲檢查對甲狀腺疾病的敏感性在97%以上。超聲能夠觀察到直徑2mm左右的結(jié)節(jié)，但是對聲像圖不典型的病灶，尤其是直徑《0.5cm的微小癌的診斷仍存在一定的困難，甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲圖像一般特征表現(xiàn)為：(1)病灶形態(tài)不規(guī)整，可出現(xiàn)蟹足樣向周圍浸潤。

　　(2)瘤體內(nèi)部以低回聲為主，均質(zhì)或不均質(zhì)，?？梢娚沉罨虬唿c狀的強回聲鈣化灶伴后方聲影。(3)少數(shù)發(fā)生囊性變，范圍也較小。(4)包膜完整或不完整，邊界模糊。

　　(5)瘤體后方可有回聲衰減現(xiàn)象。(6)部分患者可發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(7)彩超提示腫瘤內(nèi)部或周邊血流豐富。以上特征中若以出現(xiàn)≤2min的砂粒樣微鈣化為PTMC的特異性影像，尤其當孤立鈣化時應(yīng)該高度懷疑PTMC可能。

　　2.2CT掃描可以發(fā)現(xiàn)1mm以下的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，但是對判斷結(jié)節(jié)的良惡性無特異性，它對甲狀腺癌的診斷作用主要為評估癌腫的侵犯程度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。磁共振成像(MRI)能夠較好的提示小病灶及判斷腫瘤侵犯范圍。

　　但是對于直徑較小、還未侵犯甲狀腺周邊組織及未出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺腫瘤，MRI在定性診斷方面仍存在較大困難。MRI對鈣化的檢出不如超聲和CT敏感。

　　2.3細針針吸細胞學(xué)檢查國外對甲狀腺微小結(jié)節(jié)實行超聲引導(dǎo)下細針針吸細胞學(xué)檢查(FNAC)，在術(shù)前明確其性質(zhì)再擬定治療方案，取得了良好的效果。PTMC瘤體較小。因此在標本采集及病理診斷方面要求醫(yī)師具備良好的認知及判斷力。盡管超聲引導(dǎo)下甲狀腺微小結(jié)節(jié)的FNAC在國內(nèi)屢有報道，但在許多醫(yī)院尚未開展。

　　PTMC的病理特點：(1)表現(xiàn)為突向濾泡腔及囊腔的乳頭狀突起，乳頭可長可短。形態(tài)多樣。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭，大多伴有濾泡成分，少數(shù)為全乳頭結(jié)構(gòu)。乳頭表面核大，且呈桿狀、卵圓狀。細胞異型性大，排列紊亂，極性消失，核分裂較少。

　　(2)可出現(xiàn)毛玻璃核、核溝及核內(nèi)包涵體。大多數(shù)PTMC可出現(xiàn)毛玻璃核。(3)間質(zhì)纖維化，瘤體內(nèi)或瘤體旁間質(zhì)明顯纖維化是PTMC的突出特點。

　　2，4放射性核素顯像檢查常用的方法為發(fā)射計算體層掃描，由于PTMC病灶較小，易被甲狀腺正常組織所覆蓋，使核素檢查常出現(xiàn)假陰性。國外報道，由于甲狀腺乳頭狀微小癌生長緩慢，正電子發(fā)射計算體層掃描/CT與超聲及強化CT相比較在診斷PTMC及其轉(zhuǎn)移灶時無明顯的優(yōu)勢。

　　所以術(shù)前超聲若發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié)有上述特點，如無成熟的FNAC技術(shù)，可采取手術(shù)治療，且行術(shù)中冰凍病理檢查，大多可獲得定性診斷。此檢查是目前國內(nèi)常用的方法。冰凍病檢準確率為74.5%，假陰性原因主要與標本選材和切片取材部位有關(guān)。

　　3治療3，1手術(shù)治療隨訪發(fā)現(xiàn)一般PTMC可在一定時間內(nèi)呈潛伏狀態(tài)。所以，有不少學(xué)者對PTMC的治療持保守態(tài)度。Ito等對162例FNAC確診為甲狀腺微小癌患者進行帶瘤隨訪。

　　發(fā)現(xiàn)70%的患者在隨訪的5～8年之間腫瘤并沒有明顯增大，部分患者甚至終生沒有相關(guān)癥狀，即使有些病例出現(xiàn)臨床癥狀或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是對生存率的影響也沒有統(tǒng)計學(xué)意義，表明微小癌患者可以長期帶瘤生存，因此認為對于無轉(zhuǎn)移及無癥狀的PTMC只需長期觀察隨訪，若原發(fā)灶發(fā)展成大于1cm、出現(xiàn)明顯臨床癥狀或出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可積極手術(shù)治療，做到防患于未然。

　　3.1.1甲狀腺次全切除術(shù)Lin等對227例甲狀腺乳頭狀微小癌患者進行回顧性分析后，提倡對甲狀腺乳頭狀微小癌患者行甲狀腺次全切除術(shù)，主要原因為：(1)縮小手術(shù)范圍的同時，不影響患者的生存率。(2)即使復(fù)發(fā)后再手術(shù)，生存率也相當高。(3)降低手術(shù)的并發(fā)癥。

　　3，1，2甲狀腺全切術(shù)PTMC體積小，具有隱匿性特點，但是生物學(xué)行為卻是一種成熟的癌，部分PTMC生物學(xué)行為差，可表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠處轉(zhuǎn)移。

　　隨著對PTMC研究的深入，國外已把全甲狀腺切除術(shù)作為PTMC的常規(guī)治療方式，認為全甲狀腺切除術(shù)有以下優(yōu)點：(1)36%～85%的甲狀腺乳頭狀癌有多原發(fā)癌灶的特點。至今仍然不清楚這些多發(fā)癌灶是通過腺體內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移而成還是獨立的腫瘤，全甲狀腺切除術(shù)可以最大限度的保證原發(fā)灶切除的徹底性。

　　(2)術(shù)后若需放射性碘治療轉(zhuǎn)移病灶，就需要切除盡可能多的甲狀腺腺體。(3)全甲狀腺切除后就能通過甲狀腺腫瘤特異性標記物的血清的水平來對患者進行術(shù)后隨訪。

　　3.1.3淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇頸部淋巴結(jié)占全身淋巴結(jié)的1/3，總數(shù)在150～350個之間。甲狀腺乳頭狀微小癌有一定比例的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

　　對于一些術(shù)前體格檢查及B超未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的患者，術(shù)中同樣可以發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位是頭頸部的淋巴結(jié)，其主要淋巴結(jié)引流區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。對于術(shù)前未觸及頸部可疑淋巴結(jié)的甲狀腺乳頭狀微小癌患者，是否需要行擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，一直是醫(yī)學(xué)界爭論的焦點。

　　Wada等對259例甲狀腺乳頭狀微小癌平均隨訪61.6個月后發(fā)現(xiàn)，行治療性頸淋巴結(jié)切除組的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為16.70%，明顯高于預(yù)防性切除組(0.43%)，但預(yù)防性切除組與頸淋巴結(jié)未切除組的復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此存在可疑淋巴結(jié)的情況下，應(yīng)進行同側(cè)擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。對無可疑淋巴結(jié)者沒有必要進行此手術(shù)。

　　Chow等通過對203例甲狀腺乳頭狀微小癌患者的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)10年后有5%的腫瘤復(fù)發(fā)率以及2.5%的遠處轉(zhuǎn)移率，認為甲狀腺微小癌的治療與一般甲狀腺癌無明顯特殊異常，應(yīng)行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除及同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來，對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移逐漸受到重視，甚至有學(xué)者將其稱為前哨淋巴結(jié)。

　　Chow等研究15例穿刺病理檢查確診為PTMC的患者，發(fā)現(xiàn)的10例前哨淋巴結(jié)陽性中8例僅出現(xiàn)在Ⅵ區(qū)，1例既出現(xiàn)在Ⅵ區(qū)同時又出現(xiàn)在頸側(cè)，1例僅出現(xiàn)在頸側(cè)。所以認為與其它淋巴結(jié)區(qū)域相比較Ⅵ區(qū)具有較高的早期轉(zhuǎn)移特點。因此，一些學(xué)者認為對于PTMC患者可常規(guī)行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)。

　　3.2內(nèi)分泌治療PTMC術(shù)后患者常規(guī)口服甲狀腺素片不僅能有效防止甲狀腺功能低下，還能抑制TSH分泌，從而對甲狀腺組織的增生和腫瘤的生長具有抑制作用，防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者的生存期。

　　術(shù)后TSH水平可根據(jù)腫瘤的TNM分期來控制和涮節(jié)。l期患者TSH控制在0.5～2.0mU/L;Ⅱ期控制在0.1～0.5mU/L;Ⅲ期控制在0.05～0.1mU/L;Ⅳ期控制在0.5mU/I，水平以下。甲狀腺素片劑量過大可過度抑制TSH，不僅不能阻止疾病的進一步發(fā)展，而且會引起骨質(zhì)疏松、心肌勞損、室顫、等副作用。

　　3.3放療甲狀腺癌術(shù)后患者是否需要I治療目前仍存在爭議。一般認為治療不宜常規(guī)應(yīng)用，因為它既不能提高患者的生存率，也不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。

　　Dietlein對22例多原發(fā)癌灶PTMC患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)及術(shù)后I治療，平均隨訪65個月，無一例死于甲狀腺病灶。所以認為對于微小癌患者術(shù)后l治療可以取代甲狀腺全切及功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥。

　　3.4化療甲狀腺癌目前缺乏特效化療藥，臨床應(yīng)用有待進一步探討。

　　綜上所述，由于PTMC的隱匿性和無癥狀性特點，術(shù)前確診有一定的困難。臨床發(fā)現(xiàn)的病例大多在甲狀腺良性疾病手術(shù)中或術(shù)后病理檢查才證實的。鑒于這一特點，術(shù)前檢查非常重要，尤其是疑似病例，應(yīng)結(jié)合輔助檢查及臨床表現(xiàn)綜合評定，常規(guī)術(shù)中冰凍切片病理檢查等，以盡量避免醫(yī)患糾紛。