作用機制

　　Sultana等通過對宮頸癌患者行HPV檢測并使用新輔助化療的研究表明，患者對化療的敏感是通過p53-Bax調(diào)節(jié)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生凋亡而起作用。也有研究表明，新輔助化療可促進(jìn)宮頸癌患者CD8+和CD4+的T細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素（IFN-γ），通過免疫系統(tǒng)而起作用。由于化療藥物可抑制乏氧細(xì)胞DNA修復(fù)酶，從而抑制腫瘤細(xì)胞的損傷修復(fù)，增強射線對腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的殺傷作用，但對有氧細(xì)胞損傷很小，即為放射的增敏作用。

　　理論依據(jù)

　　宮頸癌新輔助化療的理論依據(jù)包括以下幾方面：

　?。?）縮小瘤體，利于手術(shù)時能夠盡可能完全切除腫瘤組織；（2）改善宮旁浸潤情況，使其分期下降至可以手術(shù)的期別；（3）降低癌細(xì)胞的活力，消滅微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移；（4）消除亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)的潛在危險，防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；熆上蛞种瓶赡艽嬖诘奈⑥D(zhuǎn)移灶，從而改善預(yù)后。實驗病理學(xué)表明，術(shù)前化療對腫瘤細(xì)胞的殺傷最有效，腫瘤的血供未被手術(shù)破壞有利于化療藥物的滲入；（5）可以減少腫瘤組織中乏氧細(xì)胞的比例，增加放療敏感性；（6）通過術(shù)前化療可客觀評價腫瘤對化療的反應(yīng)，為患者的術(shù)后治療提供依據(jù)。

　　最佳適應(yīng)證

　　新輔助化療最佳適應(yīng)證是局部晚期宮頸癌（LACC）。LACC是指一組具有不良預(yù)后因素的高危宮頸癌，不良預(yù)后因素包括局部腫瘤巨大（直徑≥4cm）。有研究報道局部腫瘤<4cm宮頸癌5年生存率為80%~90%，而≥4cm者降至50%~60%；組織分化差；宮頸鱗腺癌、黏液性腺癌和小細(xì)胞癌等不同類型的腺癌；盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；宮旁浸潤；手術(shù)切緣陽性等。LACC廣義包括Ⅰb2~Ⅳa期宮頸癌。狹義指局部腫瘤直徑≥4cm的臨床早期（Ⅰb2~Ⅱa）宮頸癌。

　　LACC宮頸癌單純手術(shù)或放療不易控制，容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，5年生存率低，其理想的治療模式仍在探討中。在新版FIGO臨床實踐指南中，新輔助化療＋根治性手術(shù)＋輔助放/化療已被列為對腫瘤直徑≥4cm的Ⅰb2~Ⅱa期患者的一種治療選擇。但是，新輔助化療在臨床上的應(yīng)用仍存有爭議。

　　單一藥物化療：目前臨床應(yīng)用單一藥物進(jìn)行化療者少有。這種化療方法主要用于早期或預(yù)防性化療。對于宮頸癌較有效的藥物有環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、博萊霉素、絲裂霉素、阿霉素、甲氨蝶呤、順鉑等，療效各醫(yī)院報道不一，其反應(yīng)率在6%～25%之間。

　　在各種化療藥物中，順鉑是治療宮頸癌應(yīng)用最廣和比較有效的藥物，它具有化療藥物及放射增敏劑的雙重作用，對宮頸癌的緩解率可達(dá)25%左右?；熕幬锏穆?lián)合使用可以提高緩解率，如應(yīng)用單一順鉑的緩解率則小于30%，而聯(lián)合用藥時可達(dá)60%。近年來，泰素的應(yīng)用也受到關(guān)注，如國外有專家應(yīng)用泰素治療了32例晚期和復(fù)發(fā)宮頸癌，總緩解率為25%。

　　聯(lián)合藥物化療：目前對晚期癌、復(fù)發(fā)癌或與手術(shù)、放射治療并用時，多采用聯(lián)合藥物化療，較單一藥物化療有更好的效果。在聯(lián)合用藥中，應(yīng)注意5個原則。

　　一是，聯(lián)合用藥中的藥物在單一用藥時應(yīng)有效；

　　二是，要選用抗腫瘤機制不同的藥物；

　　三是，毒性作用不能累加；

　　四是，每一種藥物的劑量盡應(yīng)可能與常用有效劑量相近；五是，聯(lián)合用藥的藥物之間不能有減效及拮抗的作用。目前，應(yīng)用聯(lián)合藥物化療治療宮頸癌的有效率，各醫(yī)院報道的結(jié)果相差懸殊，有效率從32%～89%不等。

　　療藥物可有多種選擇

　　可供選擇的宮頸癌新輔助化療藥物很多，應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟情況，及其肝腎功能對藥物的耐受情況進(jìn)行選擇，盡量達(dá)到副反應(yīng)最小、療效最大的效果。

　　吉西他濱（GEM）不僅是放療增敏劑，而且可與多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，對晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌的有效率達(dá)11%~16%，與順鉑聯(lián)合的有效率可達(dá)95%，對轉(zhuǎn)移性宮頸癌有效率達(dá)75%。

　　順鉑（DDP）是目前治療宮頸癌最有效的化療藥物，單獨使用反應(yīng)率達(dá)23%~50%。DDP同類藥物卡鉑（CBP）的療效與DDP相當(dāng)，甚至更好，其腎毒性較DDP輕，但骨髓抑制毒性比DDP大。異環(huán)磷酰胺（IFO）、博來霉素（BLM）是另外兩種宮頸癌化療常用藥物，常與鉑類藥物聯(lián)合使用。

　　其他有效的藥物還有5-氟脲嘧啶（5-FU）、長春新堿（VCR）、紫杉醇（TAX）、甲氨蝶呤（MTX）、絲裂霉素（MMC）、奧沙利鉑）、表柔比星（EPI）、足葉乙甙（VP-16）、伊立替康（CPT-11）、托泊替康等。

　　化療方案多以順鉑為基礎(chǔ)

　　宮頸癌新輔助化療的方案很多，聯(lián)合化療比單藥化療的有效率和完全緩解率均高。目前應(yīng)用較多的聯(lián)合化療方案，常采用順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，包括IP（IFO+DDP）、IBP（IFO+BLM+DDP）、VBP（VCR+BLM+DDP）、BOMP（BIM+MMC+VCR+DDP）、CBP（CTX+DDP+BIM）、GP（GEM+DDP）、TP（T+DDP）、TIP（T+DDP+IFO）、CPT-11+DDP等，有效率為45%~95%。美國NCCN宮頸癌診療指南指出，鉑類是最有效的藥物，TC/TP方案被推薦為復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌一線化療方案。

（實習(xí)編輯：吳靜雯）