乳腺癌篩查一向被看作降低該疾病死亡率的最重要的工具之一。因此，不久前公布的對(duì)其有效性的質(zhì)疑令人震驚--同樣令人震驚的還有去年2月發(fā)表的加拿大國(guó)家乳腺篩查研究25年隨訪記錄。乳腺癌篩查這樣有利于疾病早期發(fā)現(xiàn)的手段怎么可能沒(méi)有降低死亡率？

　　了解篩查在作用上的限制首先需要了解篩查過(guò)程。乳腺癌篩查需要對(duì)表面健康的人進(jìn)行乳房X光照射，以檢查是否存在未被懷疑的疾病。發(fā)現(xiàn)任何異常狀況需要進(jìn)行診斷性實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)是否患上了疾病。如果實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，就需要開(kāi)始治療過(guò)程。

　　乳腺癌篩查最重要的限制因素顯而易見(jiàn)：沒(méi)有有效的診斷和治療手段，篩查起不了多大作用。但這個(gè)問(wèn)題還有更重要的意義--即篩查最終能否降低乳腺癌死亡率。

　　人們?cè)啻螄L試通過(guò)觀察研究來(lái)評(píng)估篩查在大眾中的作用。但上述基于非受控組比較的研究往往得出的結(jié)果會(huì)有偏差，因此在治療上無(wú)法帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的不同。更重要的是，篩查組中晚期乳腺癌病例也并未出現(xiàn)下降--而這是認(rèn)定篩查有效的必要前提。

　　因?yàn)橛^察研究得不出有意義的結(jié)果，科學(xué)家們轉(zhuǎn)而采用隨機(jī)篩選試驗(yàn)，這是多年前發(fā)明的一種評(píng)估新的抗結(jié)核藥的方法。上述試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)要挑選有可能患乳腺癌的女性，并把她們隨機(jī)分入篩查組和對(duì)照組。

　　兩組中所有患乳腺癌的女性均按照與其他受試者最為貼近的治療計(jì)劃（考慮到診斷時(shí)乳腺癌所處的階段）接受最積極的治療。研究人員長(zhǎng)期跟蹤這些受試者的狀況，目的是對(duì)這兩組的死亡率進(jìn)行比較。

　　北美地區(qū)因道德原因開(kāi)展隨機(jī)抽樣需要知情同意書，因此上述試驗(yàn)只進(jìn)行過(guò)兩次。第一次是在20世紀(jì)60年代的紐約，篩查組每年接受X光乳腺造影和乳房檢查。

　　第二次是20世紀(jì)80年代開(kāi)始的加拿大國(guó)家乳腺篩查研究，篩查組同樣每年接受X光乳腺造影和乳房檢查。但對(duì)照組50-59歲的女性同樣每年接受臨床乳房檢查，而40-49的女性則接受一次性乳房檢查。

　　歐洲的英國(guó)在20世紀(jì)70年代進(jìn)行過(guò)一次試驗(yàn)，篩查組同樣采用X光乳腺造影和乳房檢查。近期一次英國(guó)試驗(yàn)針對(duì)39-41歲的女性，和規(guī)模最大的瑞典兩縣試驗(yàn)一樣只采用X光乳腺造影檢查。雖然試驗(yàn)結(jié)果略有出入，但結(jié)論卻十分明確：乳腺癌篩查并不能降低死亡率。

　　顯示篩查能降低死亡率的試驗(yàn)往往為時(shí)較早，而且結(jié)果也受到其他因素的影響。比方說(shuō)，瑞典兩縣試驗(yàn)隨機(jī)抽選不同的人群，無(wú)法確認(rèn)篩查組和控制組能得出可比的結(jié)果。此外，該試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)還沒(méi)有免費(fèi)的現(xiàn)代乳腺癌治療技術(shù)。

　　更多近期試驗(yàn)，比方說(shuō)英國(guó)的那次試驗(yàn)，最多顯示篩查能帶來(lái)微弱的效果。被公認(rèn)準(zhǔn)確性最高的加拿大試驗(yàn)25年隨訪項(xiàng)目（鑒于參與者均按風(fēng)險(xiǎn)因素悉心整理過(guò)，并且能夠獲得最先進(jìn)的治療）得出的結(jié)論甚至更加糟糕。

　　加拿大試驗(yàn)不僅未能證明乳腺X光篩查的好處，還突出了上述方法的一個(gè)主要缺陷：診斷過(guò)度。事實(shí)上，篩查組22%的人都存在過(guò)度診斷現(xiàn)象，也就是說(shuō)發(fā)現(xiàn)的癌癥在受試者一生中都不可能得到臨床檢測(cè)。再加上原位癌--即尚未擴(kuò)散到鄰近組織的早期癌癥——該比例增長(zhǎng)至50%。

　　可以肯定，過(guò)度診斷現(xiàn)象在好的篩查試驗(yàn)中不可避免。真正的問(wèn)題在于隨之而來(lái)的過(guò)度治療，因?yàn)樯袥](méi)有可靠的試驗(yàn)?zāi)軐⒂^察到的病變與的確需要治療的病變區(qū)分開(kāi)來(lái)。

　　很多相信乳腺X光造影篩查挽救了自己生命的女性實(shí)際患上的是所謂"無(wú)效"癌（源于上皮組織的無(wú)痛病變），這些病變直到她們因其他原因去世都不會(huì)有任何發(fā)展。此外，最有可能致命的攻擊型癌癥往往以"篩查"間期癌的形式存在。對(duì)最致命的病例進(jìn)行定期篩查不會(huì)帶來(lái)多大差別。

　　因此研發(fā)新的、敏銳度更高的試驗(yàn)可能弊大于利，因?yàn)樗鼈兲岣吡诉^(guò)度診斷率，卻無(wú)法為患有攻擊型癌癥的女性帶來(lái)更多幫助。乳腺癌患者真正需要的是明確疾病實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)試，以及能夠挽救生命的新的治療手段。是時(shí)候承認(rèn)乳腺癌篩查不能挽救生命--并把注意力轉(zhuǎn)移到能挽救生命的策略上來(lái)。

（實(shí)習(xí)編輯：王歡）