肝性腦?。╤epaticencephalopathy,HE），又稱肝性昏迷，是由于急、慢性肝病或各種原因的門－體分流（porto-systemicvenousshunting）所引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神方面的異常。臨床表現(xiàn)可以是僅僅用智力測驗(yàn)或電生理檢測方法才能檢測到的輕微異常，也可表現(xiàn)為行為異常、意識障礙，甚至昏迷。過去所稱的肝性昏迷只是肝性腦病中程度嚴(yán)重的一期。僅用心理學(xué)檢測方法才能檢測到的輕微異常的肝性腦病又稱為亞臨床型肝性腦病或輕微肝性腦病。

　　肝性腦病詳細(xì)解析：

　　病因

　　大部分HE是由各型肝硬化(肝炎后肝硬化最多見)引起，也包括治療門靜脈高壓的外科門體分流手術(shù)后引起的病例。如果將亞臨床HE也計(jì)算在內(nèi)，肝硬化患者發(fā)生HE的比例可達(dá)70%。HE還見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。較少見的病因有原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽管感染等。HE，特別是門體分流性腦病多有明顯的誘因，常見的有上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、使用安眠鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等。

　　發(fā)病機(jī)制

　　到目前為止，肝性腦病的發(fā)病機(jī)理尚未完全明了。普遍認(rèn)為肝性腦病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)取決于兩方面的因素，即肝細(xì)胞功能不全和門腔靜脈分流。在臨床上，“純”的肝功能不良性腦病，如暴發(fā)性肝昏迷，或“純”的門腔分流性腦病，如先天性門.體靜脈分流均少見。而大部分肝性腦病患者既有一定程度的肝細(xì)胞功能不全，又具有一定程度的門.體靜脈分流。兩方面綜合作用則會(huì)發(fā)生肝性腦病。由于肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝的中樞，它所引起的代謝紊亂涉及多個(gè)途徑和多個(gè)環(huán)節(jié).這也就決定著肝性腦病的發(fā)病機(jī)理具有復(fù)雜性和多樣性?，F(xiàn)就較成熟的幾種學(xué)說分別介紹如下：

　　(一)氨中毒學(xué)說

　　正常人體內(nèi)氨的生成與氨的清除保持著動(dòng)態(tài)平衡，在嚴(yán)重的慢性肝病患者，部分是由于氨的來源大于氨的去路或氨的吸收增加而致血氨增高和氨中毒。

　　1.氨的來源

　　腸道內(nèi)含氮物質(zhì)或機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝是氨的主要來源，而以前者更為重要。飲食進(jìn)入腸腔內(nèi)的食物蛋白質(zhì)為氨基酸，未被吸收的氨基酸被腸腔內(nèi)的大量細(xì)菌脫氨基產(chǎn)生氨;血液中的尿素也通過腸黏膜血管彌散至腸腔內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用生成氨，后者再經(jīng)門靜脈系統(tǒng)重新進(jìn)入肝臟合成尿素而完成尿素的腸肝循環(huán)。上消化道大出血和和攝入過多蛋白質(zhì)是腸道吸收氨增多的主要原因。

　　體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加，如腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的谷氨酰胺酶分解血中谷氨酰胺而產(chǎn)生氨;肌肉組織等氨基酸可通過聯(lián)合脫氨基作用產(chǎn)生氨、均可致血氨增加。

　　2.氨的去路

　　尿素的合成是血氨的主要去路。氨在機(jī)體內(nèi)主要經(jīng)過肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)，將氨合成為尿素。尿素只能在肝內(nèi)合成，之后經(jīng)腎臟排出體外。另外氨可與n一酮酸合成氨基酸，特別是谷氨酸再進(jìn)而合成谷氨酰胺將氨運(yùn)輸?shù)侥I臟，在此谷氨酰胺釋出氨，后者在酸性環(huán)境下由腎小管排出體外。當(dāng)肝功能受損、骨骼肌萎縮和腎臟功能不全時(shí)均可致尿素合成減少、氨代謝消除不足和不能有效使體內(nèi)氨排出，導(dǎo)致血氨升高。

　　3.pH對血氨的影響

　　酸堿平衡是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)重要因素，一旦失衡則出現(xiàn)一系列的生物化學(xué)改變。

　　4.氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

       血氨升高可干擾腦的能量代謝，腦細(xì)胞內(nèi)NH3升高時(shí)，則可與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，后者與NH3結(jié)合生成谷氨酰胺，結(jié)果使三羧酸循環(huán)中α-酮戊二酸這一重要中間物減少，三羧酸循環(huán)運(yùn)行速度減慢、ATP生成減少，與此同時(shí)ATP的消耗增加等，使腦組織內(nèi)ATP含量降低，影響大腦的正常生理功能。

　　血氨也可影響神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)Na+-K+ATP酶活性，影響K+、Na+在細(xì)胞內(nèi)外的正常分布，從而干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo);與此同時(shí)高血氨及肝病引起的內(nèi)環(huán)境紊亂可影響大腦內(nèi)正常的生物化學(xué)代謝，致使腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)間失衡，從而加重肝性腦病。

　　(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)

　　神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等;抑制性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺等只在腦內(nèi)形成。

　　食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，經(jīng)腸菌脫羥酶的作用分別轉(zhuǎn)變?yōu)槔野泛捅揭野?。正常時(shí)這兩種胺在肝內(nèi)被單胺氧化酶分解清除，肝功能衰竭時(shí)，清除發(fā)生瘴礙，此兩種胺可進(jìn)入腦組織。在腦內(nèi)經(jīng)β-羥化酶的作用分別形成β-羥酪胺和苯乙醇胺。后兩者的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常豐豐經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)，則神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮沖動(dòng)不能正常地傳至大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生異常抑制，出現(xiàn)意識障礙與昏迷。

　　(三)氨基酸代謝不平衡

　　血漿氨基酸測定發(fā)現(xiàn)肝硬化失代償患者血漿芳香族氮基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支鏈氨基酸(如纈氨酸、亮氨酸、異亮氮酸)減少，兩組氨基酸代謝呈不平衡現(xiàn)象。正常人的芳香族氨基酸在肝臟中代謝分解。肝功能衰竭時(shí)分解減少，故血濃度增高。正常時(shí)支鏈氨基酸主要在骨髂肌而不在肝臟代謝分解，胰島素有促使這類氨基酸進(jìn)入肌肉的作用。肝功能衰竭時(shí)由于胰島素在肝內(nèi)的滅活作用降低，血濃度升高，因而促使支鏈氨基酸大量進(jìn)入肌肉組織，故血濃度降低。最后使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的克分子比值由正常的3～3.5：1降至1：1或更低。上述兩組氨基酸是在互相競爭和排斥中通過血腦屏障進(jìn)入大腦與谷氨酰胺交換。支鏈氨基酸減少，則進(jìn)入腦中的芳香族氨基酸增多，后者進(jìn)一步形成假性神經(jīng)遞質(zhì)(見前述)。肝硬化患者由于肝代謝障礙和血漿自蛋白含量降低，致血清游離色氨酸增多，腦中增多的色氨酸可衍生5.羥色胺，后者是中樞神經(jīng)某些神經(jīng)元的抑制性遞質(zhì)，有拮抗去甲腎上腺素的作用，故也可能與昏迷有關(guān)。精氨酸、谷氨酸與門冬氨酸本身或其衍生物對氨中毒所致的實(shí)驗(yàn)性有逆轉(zhuǎn)作用：對肝硬化昏迷患者有催醒作用。

　　(四)氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同作用

　　除上述三種學(xué)說外，硫醇局限性可影響大腦功能，誘發(fā)肝性腦病，從呼出氣中排出時(shí)，可有一種特殊氣味，稱為肝臭。8個(gè)碳原子以下的短鏈脂肪酸也可干擾腦的能量代謝，誘發(fā)肝性腦病。目前更多的學(xué)者認(rèn)為毒物的協(xié)同作用在肝性腦病的發(fā)生機(jī)理占有重要地位。

　　肝性腦病的發(fā)病率為(0.08～0.10)/10萬。1836年Bright首次描述了肝硬化患者發(fā)生頭痛、譫妄表現(xiàn);1954年首先提出了肝性腦病的概念。

　　(一)氨中毒學(xué)說

　　許多研究表明游離氨特別是腦組織中的游離氨濃度與肝性腦病的輕重程度之間有高度的相關(guān)性。氨是參與肝性腦病發(fā)生最主要的神經(jīng)毒素，它可促進(jìn)磷酸果糖激酶的活性，使葡萄精轉(zhuǎn)他為丙酮酸和乳酸.從而減少葡萄糖向大腦的轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾了腦細(xì)胞的正常代謝。腦組織中氨的清除主要依賴星形細(xì)胞中的谷氨酰胺合成酶途徑，肝性腦病病人和模型動(dòng)物腦中的谷氨酰胺臺(tái)成酶活性下降，表明這種狀態(tài)下腦中的谷氨酰胺合成受損。高血氨可直接抑制神經(jīng)細(xì)胞的膜電位活動(dòng)，損害大腦皮層、丘腦、腦干、脊索的抑制性傳導(dǎo)，抑制必備性傳導(dǎo)從而發(fā)生相應(yīng)的臨床癥狀。高血氨還可增加α-酮戊二酸、谷氨酸、谷胺酰胺的代謝通路，使α-酮戊二酸減少，干擾了三羧酸循環(huán)和氧化代謝，引起ATP產(chǎn)生下降，導(dǎo)致腦內(nèi)能量來源受限。另外高血氨可“干擾腦內(nèi)氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，使腦內(nèi)氨基酶代謝發(fā)生紊亂。

　　(二)神經(jīng)遞質(zhì)以及受體的改變

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的維持在一定程度上有賴于興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用之間的平衡。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)遞質(zhì)有數(shù)十種，主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有γ氨基丁酸(GABA)、苯二氮卓類物質(zhì)(BZs)、5-羥色胺等;主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有去甲腎上腺素、多巴胺、谷氨酸、甘氨酸等。這些神經(jīng)遞質(zhì)與其特異性受體結(jié)合來影響神經(jīng)元傳導(dǎo)。肝功能衰竭時(shí)，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的數(shù)量廈功能發(fā)生改變，引起興奮性神經(jīng)遞質(zhì)與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用之間的平衡被打破，尤其是GABA/BZs與其受體結(jié)合后可改變神經(jīng)元的跨膜電位，使Cl-大量內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，從而產(chǎn)生中樞神經(jīng)抑制作用，導(dǎo)致病人出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。

　　(三)血腦屏障受損

　　正常情況下血液中的毒性物質(zhì)及蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)不能通過血腦屏障進(jìn)入大腦。嚴(yán)重肝病病人由于多種原因使其血腦屏障被破壞，導(dǎo)致血液循環(huán)中的神經(jīng)毒性物質(zhì)進(jìn)入大腦，損害腦細(xì)胞。加上血漿成分進(jìn)入腦內(nèi)，引起腦細(xì)胞間質(zhì)和腦細(xì)胞水腫，從而影響中樞神經(jīng)的功能。

　　(四)氨基酸代謝失衡

　　正常情況下芳香氨基酸在肝臟代謝，支鏈氨基酸在骨骼肌中代謝，支鏈氨基酸進(jìn)入骨骼肌細(xì)胞時(shí)需要胰島素的幫助。肝功能不全時(shí)芳香氨基酸的代謝發(fā)生障礙。胰島素滅活減少，使芳香氪基酸增多，支鏈氨基酸減少。而芳香氨基酸是許多神經(jīng)遞質(zhì)的前體，進(jìn)入腦內(nèi)后可引起神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。肝性腦病動(dòng)物的血漿氨基酸分析表明.除Arg的濃度下降外，其余的氨基酸濃度均有顯著升高。對肝性腦病病人尸體的腦勻漿分析表明，腦組織中Asp、Glu和Arg的濃度均有顯著下降，且3種氨基酸濃度的下降與肝性腦病的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性，其余的氨基酸濃度則都有不同程度的升高。說明支鏈氨基酸含量下降以及芳香氨基酸含量上升與肝性腦病有明顯的關(guān)聯(lián)，雖然并不一定起直接的作用。

　　肝性腦病患者飲食有禁忌，日常生活中要注意自己的蛋白耐受程度，盡量避免過高蛋白飲食。