肝臟是人體最重要的代謝器官，發(fā)生疾病時(shí)可出現(xiàn)復(fù)雜的營(yíng)養(yǎng)素代謝改變和不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良或不足，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又反過(guò)來(lái)影響肝病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，形成惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)支持在慢性肝病患者的治療中起重要作用。針對(duì)上述問(wèn)題，今天就以慢乙肝、肝硬化、肝衰竭患者為例來(lái)談一談。

慢性乙型肝炎

慢性肝炎患者在病情穩(wěn)定期，營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)與健康人相比沒(méi)有明顯差別，無(wú)需額外營(yíng)養(yǎng)支持。但在急性發(fā)作或進(jìn)展期，由于肝功受損，食欲減退，三分之一以上患者存在低代謝狀態(tài)。對(duì)于這部分患者，在保證碳水化合物的攝入供應(yīng)足夠熱量的情況下，飲食宜富含蛋白質(zhì)、適量脂肪、易于消化，宜少量多餐進(jìn)食，以保證所需總熱卡攝入，促進(jìn)受損肝細(xì)胞與功能修復(fù)。同時(shí)不應(yīng)忽視維生素及微量元素的補(bǔ)充，如適量補(bǔ)充B族維生素對(duì)改善胃腸道癥狀有益；適當(dāng)增加脂溶性維生素如維生素A、D、E及微量元素鈣、鎂、鋅、硒等攝入，以補(bǔ)充因肝細(xì)胞損傷造成的這些微量營(yíng)養(yǎng)素的損失。

代償期肝硬化

代償期肝硬化在肝病中占有很大的比例，往往因?yàn)榛颊邲](méi)有表現(xiàn)出臨床癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也常常被忽視，對(duì)于這類患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)管理注意以下幾點(diǎn)：

能量：2010年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）建議，每天攝入可在25～40kcal/kg，但不同肌肉質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度及其他合并癥都會(huì)影響患者的能量需求。臨床實(shí)踐中，可以安全地認(rèn)為肝硬化患者的能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。

蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量每天以1.2g/kg為宜。對(duì)于酒精性肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg，增加量的84%可被儲(chǔ)存，每天攝入1.5g/kg的蛋白質(zhì)對(duì)患者無(wú)不利影響。

失代償肝硬化

對(duì)于失代償期肝硬化患者，常常因?yàn)楦顾?、感染、消化道出血?a target="_blank" href="http://www.hbyuguan.com/nrgbpd/" name="InnerLinkKeyWord">肝性腦病等一系列并發(fā)癥的治療而忽略了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的干預(yù)。

能量：失代償期肝硬化患者每天能量攝入推薦為35～40kcal/kg。建議有肝性腦病的肝硬化患者能量攝入為35～40kcal/kg，對(duì)于肥胖患者需適當(dāng)減少能量攝入量，BMI30～40kg/m2的患者建議能量攝入為25～35kcal/kg，BMI＞40kg/m2的患者建議能量攝入為20～25kcal/kg。

蛋白質(zhì)及氨基酸：對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的失代償期肝硬化患者，每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5g/kg。對(duì)于酒精性肝硬化患者，蛋白質(zhì)攝入量可增加到1.5～1.8g/kg。肝性腦?、窈廷蚣?jí)患者每日攝入量為0.5g/kg。在肝性腦病控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當(dāng)增加；Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)肝性腦病患者每日蛋白質(zhì)攝入為0.5～1.2g/kg。用于肝性腦病的糾正時(shí)，可靜脈滴注支鏈氨基酸制劑，但目前沒(méi)有長(zhǎng)期應(yīng)用的報(bào)告。

脂肪：對(duì)于肝硬化患者，每天脂肪乳劑供給量應(yīng)在1.0g/kg左右；失代償期肝硬化患者，不宜超過(guò)1.0g/kg，輸注速度為每小時(shí)0.11g/kg。2009年ESPEN指南推薦：如發(fā)生胰島素抵抗，給予葡萄糖的同時(shí)，每日應(yīng)給予脂肪0.8～1.2g/kg來(lái)滿足能量需求。

維生素及微量元素：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的肝臟疾病患者，幾乎都存在微量營(yíng)養(yǎng)素的亞臨床缺乏，需補(bǔ)充維生素及微量元素。對(duì)于不能經(jīng)口攝入維生素和礦物元素的患者，可通過(guò)靜脈途徑補(bǔ)充水溶性及脂溶性維生素和微量元素注射液制劑。

肝衰竭患者

出現(xiàn)肝衰竭的患者，本身死亡率就極高，如果同時(shí)合并營(yíng)養(yǎng)不良可能更快加速疾病進(jìn)展。

能量：我國(guó)2012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為35～40kcal/kg。預(yù)防和治療低血糖對(duì)于肝衰竭患者十分重要，建議每日葡萄糖的供給量為2～3g/kg，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖情況。

蛋白質(zhì)及氨基酸：2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南指出，超急性肝衰竭不用氨基酸制劑。急性肝衰竭和亞急性肝衰竭患者，可適當(dāng)給予氨基酸（每日0.8～1.2g/kg，腸外營(yíng)養(yǎng)）或者蛋白質(zhì)（每日0.8～1.2g/kg，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），以支持蛋白合成代謝。