膽汁淤積早期常無癥狀，僅表現(xiàn)為ALP和GGT水平升高，病情進展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥，嚴重者可導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡。各種原因引起的以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的肝膽疾病統(tǒng)稱為膽汁淤積性肝病。

　　盡管近年來醫(yī)學(xué)界對膽汁淤積性肝病關(guān)注越來越多，但是這一領(lǐng)域仍存在很多問題。繼2009年歐洲肝病學(xué)會（EASL）頒布的《膽汁淤積性肝病診療指南》以后，中國先后于2009年、2013年和2015年頒布了《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》。另外，“肝內(nèi)膽汁淤積癥專家委員會”還于2015年發(fā)布了“肝內(nèi)膽汁淤積癥專家共識”。在這些共識中，雖然都提到了膽汁淤積的主要生化指標是血清ALP和GGT，但是依靠這兩個指標在臨床中診斷膽汁淤積仍有較大的問題。因此本文就膽汁淤積性肝病在臨床實踐中涉及到的生化指標作一探討。

　　1血清ALP和GGT

　　血清中的GGT通常來源于骨、小腸、肝、胎盤。若無骨病及妊娠情況，而出現(xiàn)ALP升高通常反映了膽管功能的損傷。ALP水平輕度升高大多發(fā)生于肝炎或肝硬化患者中。而ALP明顯升高（＞10倍）時多發(fā)生于肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積。

　　GGT存在于人體各組織器官中，但多數(shù)GGT來源于肝臟。其升高可見于各種急慢性肝病、肝硬化，敏感性較高而特異性較低，膽汁淤積發(fā)生時，會有不同程度的升高，肝外梗阻性疾病、原發(fā)性膽汁性肝硬化等所致的膽汁淤積往往表現(xiàn)更為突出。

　　正是由于ALP和GGT與膽汁淤積密切相關(guān)，因此不管是國際的指南還是國內(nèi)的共識，均將二者作為診斷膽汁淤積性肝病的首要指標。但實際上這兩個指標并不適于所有原因?qū)е碌哪懼俜e性肝病。在歐美國家，因病毒性肝炎的發(fā)病率相對較低，自身免疫性肝病、酒精性肝病較多見，故選擇這兩個指標有較好的可行性。而我國病毒性肝炎占主流，很多臨床確診的膽汁淤積癥患者，這兩個指標并沒有顯著升高，而主要表現(xiàn)為血清膽紅素的顯著升高。因此這兩個指標在中國診斷膽汁淤積性肝病有其局限性，尤其是對于合并病毒性肝炎的肝內(nèi)膽汁淤積患者，往往表現(xiàn)為顯著的高膽紅素血癥而GGT和ALP并沒有明顯升高。

　　2血清膽紅素

　　血清膽紅素是由體內(nèi)衰老紅細胞裂解、釋放出的血紅蛋白而產(chǎn)生的，包括結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素以白蛋白為載體通過血液循環(huán)運至肝臟，通過肝細胞的攝取及轉(zhuǎn)化，生成結(jié)合膽紅素。膽汁淤積發(fā)生時由于膽汁逆流入血，會出現(xiàn)血清膽紅素升高，且以結(jié)合膽紅素升高為主，因此在相當長的時間內(nèi)尤其是中國的臨床醫(yī)生一直把血清膽紅素的升高當做膽汁淤積診斷的經(jīng)典指標。如：2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病分會制訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于“淤膽型肝炎”的診斷明確提出“肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）升高為主”且“黃疸持續(xù)３周以上”。但是2009年以后我國出臺的有關(guān)“膽汁淤積性肝病”診斷的生化標準中卻只納入了GGT和ALP，并沒有把血清膽紅素作為診斷指標。只在“膽汁淤積性肝病”的定義中提到。這與臨床實際并不一致。在自身免疫因素導(dǎo)致的膽汁淤積如原發(fā)性膽汁性肝硬化確實表現(xiàn)如此。但是對于病毒性肝炎所致膽汁淤積往往在早期即表現(xiàn)為以血清膽紅素升高為主，而GGT和ALP在整個病程中都不一定有顯著升高，一般達不到“共識”中提到的標準“ALP水平高于1.5倍正常值上限（ULN），并且GGT水平高于3倍ULN”。以致于按此標準診斷膽汁淤積會使病毒性肝炎導(dǎo)致的膽汁淤積病例嚴重漏診，而我國是病毒性肝炎大國，迄今為止病毒性肝炎仍是我國的主流肝病。因此這一問題應(yīng)引起關(guān)注。

　　3血清膽汁酸

　　膽汁酸是膽固醇在肝臟分解代謝的產(chǎn)物，總膽汁酸在肝臟內(nèi)合成，與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合成為結(jié)合型膽汁酸，然后被肝細胞分泌入膽汁，隨膽汁至腸道后，在腸道內(nèi)細菌作用下被水解成游離型膽汁酸，有97%被腸道重新吸收后回到肝臟。膽汁酸的升高可見于多種肝病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。因此膽汁酸是一個反應(yīng)肝損傷的敏感指標，但特異性不高。長期以來血清膽汁酸也一直被視為與膽汁淤積密切相關(guān)的指標，如2015版“膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識”中提到“膽汁酸在肝內(nèi)合成和分泌，其血清升高是膽汁淤積敏感和早期肝特異性指標”。但是除了妊娠膽汁淤積癥把“膽汁酸”列入重要的診斷標準外，其他原因?qū)е碌哪懼俜e癥并未把膽汁酸作為診斷必要的指標。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)這個指標不夠穩(wěn)定，有些明確診斷的膽汁淤積性肝病患者，膽汁酸并沒有升高，而有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長期升高且沒有任何自覺癥狀。因此膽汁酸這個指標與膽汁淤積的關(guān)系有待進一步明確。

　　4小結(jié)

　　總之，關(guān)于膽汁淤積診斷的生化標準尚不明晰，臨床醫(yī)生在實際工作中會遇到不知所從的情況，尤其是對于病毒性肝炎并發(fā)膽汁淤積的診斷標準仍有待明確，以便將來的臨床及科研工作能夠有據(jù)可循。

　　自身免疫性肝病是除病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等常見肝病以外的一大類肝臟疾病。此類疾病臨床表現(xiàn)多樣，一般隱匿起病，而大多數(shù)患者缺乏對此類疾病的了解和認識，往往導(dǎo)致不能得到及時規(guī)范的診治造成不良預(yù)后。

　　自身免疫性肝病是由于自身免疫機制異常導(dǎo)致肝損害的一類疾病，并無傳染性，然而具有遺傳背景，往往有家族聚集現(xiàn)象。此病主要包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎和原發(fā)性硬化性膽管炎，以及這三種疾病中任何兩種之間的重疊綜合征，常常同時合并肝外自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎是由自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性進行性肝臟實質(zhì)炎癥，其臨床特征為不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥和/或高免疫球蛋白G、自身抗體陽性，組織學(xué)特征為以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面性肝炎。原發(fā)性膽汁性膽管炎（原名原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，最常見表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙

　　癢、堿性磷酸酶升高和抗線粒體抗體陽性，病理特點為進行性、非化膿性、破壞性肝內(nèi)小膽管炎。原發(fā)性硬化性膽管炎則以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征，慢性膽汁淤積為主要臨床表現(xiàn)。

　　此類疾病的治療不同于其他肝病，往往常規(guī)的保肝藥物治療不能使其得到根本上控制，需要較長療程的糖皮質(zhì)激素，必要時聯(lián)合免疫抑制劑，如不及早診斷及規(guī)范治療可能進展至肝硬化、肝功能衰竭、甚至肝細胞癌或膽管細胞癌。而早期確診及規(guī)范治療者預(yù)后一般較好，大多數(shù)患者可以通過治療明顯提高生活質(zhì)量，獲得生化學(xué)緩解甚至肝組織學(xué)緩解。此類疾病往往需要富有經(jīng)驗的肝病?？漆t(yī)師根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，完善必要的富有?？铺厣臋z查后方能確診，尤其是肝組織病理檢查對于疾病的診斷、分期、治療后的應(yīng)答情況都有重要指導(dǎo)意義。因此，提高大眾對此病的認識、使患者正確面對自身免疫性肝病，到?？漆t(yī)院進行規(guī)范檢查及治療至關(guān)重要。