我國(guó)每年約有2000萬(wàn)名妊娠婦女分娩，其中約200萬(wàn)是感染乙肝病毒(HBV)的妊娠婦女，她們之中難免會(huì)有人因妊娠而致肝炎活動(dòng)，甚者肝病惡化。妊娠婦女在妊娠晚期發(fā)生HBV等肝炎病毒感染的危險(xiǎn)是非妊娠婦女的6～9倍。HBV感染不僅威脅胎兒的健康，引起HBV母嬰傳播，也威脅妊娠婦女的生命安全。對(duì)妊娠婦女HBV感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。
妊娠婦女感染HBV的危害
妊娠期HBV急性感染可致嬰兒出生低體重、性早熟，少數(shù)急性HBV感染妊娠婦女可能出現(xiàn)急性
肝衰竭;高危妊娠婦女如發(fā)生妊娠期的慢性HBV感染，易發(fā)生肝炎活動(dòng)。
妊娠期HBV急性感染
妊娠婦女如發(fā)生急性HBV感染，會(huì)導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)低體重、性早熟。妊娠晚期感染會(huì)增加垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)，并不增加妊娠婦女死亡危險(xiǎn)和胎兒致畸危險(xiǎn)。但是，也有少數(shù)妊娠婦女可能會(huì)出現(xiàn)急性肝衰竭，而采用拉米夫定(LAM)進(jìn)行抗病毒治療，能明顯改善妊娠期急性HBV感染所致的重型肝炎的轉(zhuǎn)歸。
妊娠后期感染HBV，即使治愈，也有部分嬰兒感染HBV，表明HBV可通過(guò)胎盤(pán)傳播。其機(jī)制可能是乙肝e抗原(HBeAg)和乙肝核心抗原(HBcAg)誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，攻擊受染的胎盤(pán)組織，使絨毛發(fā)生纖維素樣壞死，胎盤(pán)屏障受損，通透性增加。
急性HBV感染所致的宮內(nèi)感染發(fā)生率約為10%。
妊娠期HBV慢性感染
HBV慢性感染的妊娠婦女[包括HBV攜帶者和慢性乙肝(CHB)患者]在妊娠晚期和分娩后近期內(nèi)可發(fā)生HBV DNA載量明顯增高，導(dǎo)致肝功能波動(dòng)。多見(jiàn)于妊娠糖尿病、產(chǎn)前出血、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝及妊娠期<34周的患者。
也有少數(shù)妊娠婦女分娩后會(huì)出現(xiàn)病情加劇，甚至引起急性肝衰竭，且常發(fā)生在分娩后的第1個(gè)月內(nèi)。但是治愈后，12.5%～17%的妊娠婦女可以發(fā)生HBeAg和乙肝表面抗原(HBsAg)的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。因此，對(duì)于感染HBV的妊娠婦女，在分娩后，應(yīng)繼續(xù)觀察幾個(gè)月，以監(jiān)測(cè)病情變化。
發(fā)生上述情況的可能機(jī)制是，慢性HBV感染者在妊娠后，促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)α水平明顯增高，全身炎癥反應(yīng)放大，導(dǎo)致早產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。而分娩后激素水平快速下降，可誘導(dǎo)HBeAg和HBsAg發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這類(lèi)似于CHB患者在糖皮質(zhì)激素治療撤退后發(fā)生的血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
我國(guó)臺(tái)灣一項(xiàng)超過(guò)10年的研究顯示，HBeAg陽(yáng)性妊娠婦女宮內(nèi)HBV感染率為2.5%，提示宮內(nèi)感染并非是母嬰傳播主要方式。HBeAg陽(yáng)性妊娠婦女、HBV DNA>108 copies/ml、宮內(nèi)感染和早產(chǎn)是母嬰傳播的高危因素，分娩方式與母嬰傳播無(wú)關(guān)。
如何應(yīng)對(duì)妊娠婦女感染HBV
現(xiàn)有預(yù)防措施尚不能完全預(yù)防HBV母嬰傳播;對(duì)高病毒載量妊娠婦女進(jìn)行抗病毒治療有助于預(yù)防母嬰傳播。
如何預(yù)防HBV母嬰傳播
防止HBV母嬰傳播的建議(見(jiàn)圖)是，對(duì)所有妊娠婦女均進(jìn)行HBsAg檢測(cè)，對(duì)HBsAg陽(yáng)性妊娠婦女，均應(yīng)對(duì)其嬰兒注射乙肝免疫
球蛋白+乙肝疫苗，且應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
但采用疫苗預(yù)防后，仍有>9%新生兒感染HBV。導(dǎo)致疫苗接種失敗的原因可能有：母親高HBV DNA載量，尤其合并人免疫缺陷病毒感染者;父親HBsAg陽(yáng)性、HBV變異與人類(lèi)白細(xì)胞抗原等。
在妊娠后期，對(duì)高HBV DNA載量妊娠婦女，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療，阻斷母嬰傳播。
妊娠相關(guān)抗病毒治療
替比夫定(LdT)和替諾福韋酯被列為妊娠B級(jí)抗病毒藥物，LAM、
恩替卡韋及阿德福韋酯屬于妊娠C級(jí)。
盡管LAM被列為C級(jí)，但卻是臨床經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)最多的藥物。妊娠后期使用LAM能有效預(yù)防宮內(nèi)感染和母嬰傳播。對(duì)HBeAg陽(yáng)性妊娠婦女使用LdT，可減少?lài)a(chǎn)期HBV傳播。
感染HBV的育齡女性，須將干擾素(IFN)治療改為核苷(酸)類(lèi)似物(NA)繼續(xù)治療，直至HBV DNA檢測(cè)不到，且停用IFN至少6個(gè)月后方能妊娠。對(duì)于接受NA治療的育齡女性，應(yīng)在改用安全性高和毒副作用小的NA(LAM、LdT、替諾福韋酯)后再考慮妊娠。
妊娠后的管理
應(yīng)加強(qiáng)妊娠后隨訪，以防肝酶指標(biāo)驟然升高;推薦
母乳喂養(yǎng)，但有關(guān)使用NA時(shí)是否可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，目前未見(jiàn)相關(guān)報(bào)告;嬰兒出生9個(gè)月時(shí)，應(yīng)檢查HBsAg或抗-HBs。
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