乙肝患者耐藥后怎么辦？應(yīng)優(yōu)選TDF或TAF

2019-11-04 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：對(duì)于非一線抗病毒藥物（LAM、LdT和ADV）和一線抗病毒藥物（ETV）耐藥后，使用TDF或TAF仍然有效。

乙肝治療的關(guān)鍵在于強(qiáng)力抑制乙肝病毒的復(fù)制，阻止乙肝病毒對(duì)肝細(xì)胞的破壞，有效降低慢乙肝患者發(fā)生肝炎、肝硬化甚至是肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

為此，2019版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》按照“強(qiáng)效低耐藥”原則推薦了慢乙肝防治的一線抗病毒藥物，如恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）和丙酚替諾福韋（TAF），非一線治療藥物比如拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和阿德福韋酯（ADV）不再推薦使用。

可是研究發(fā)現(xiàn)，直到現(xiàn)在中國(guó)大約有70%的慢乙肝患者仍然在使用非一線抗病毒藥物（LAM、LdT和ADV），這些藥物的應(yīng)用伴隨著嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題，且當(dāng)出現(xiàn)LAM耐藥時(shí)，患者再服用一線抗病毒藥物恩替卡韋（ETV）也易出現(xiàn)耐藥。

對(duì)于非一線抗病毒藥物（LAM、LdT和ADV）和一線抗病毒藥物（ETV）耐藥后，尋找一種有效的抗病毒治療成為肝病學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。

在2019年2月，日本肝病學(xué)家對(duì)TDF治療耐藥后乙肝患者的療效和安全性做了相關(guān)研究，文章發(fā)表在國(guó)際頂級(jí)肝臟學(xué)刊物《Journal of Hepatology》上。

該研究的設(shè)計(jì)思路為：

ETV耐藥組：90例；

ADV耐藥組：102例，其中91.2%同時(shí)對(duì)LAM耐藥；

兩組患者隨機(jī)給予TDF單藥治療或者TDF+ETV聯(lián)合治療48周，后續(xù)采用TDF治療至240周。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在240周時(shí)，ETV和ADV耐藥組血清學(xué)乙肝病毒 DNA<15IU/ml無(wú)顯著差異，沒(méi)有人發(fā)生新的乙肝病毒耐藥突變，同時(shí)提示在240周時(shí)，顯示腎小球?yàn)V過(guò)率和股骨骨密度與基線相比時(shí)顯著降低。

從上述研究中我們可以發(fā)現(xiàn)：

①，TDF對(duì)ETV、ADV、LAM等耐藥的乙肝患者有效，其病毒學(xué)應(yīng)答率可以持續(xù)至240周，而且后續(xù)治療仍然有效；

②，TDF單藥治療耐藥的乙肝病毒患者，顯示出非劣效于TDF+ETV聯(lián)合使用的抗病毒活性；

③，在TDF抗病毒治療240周時(shí)，提示患者有腎功能損傷和骨密度下降的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們建議：

①，對(duì)于仍然在服用非一線抗病毒藥物的慢乙肝患者，應(yīng)該盡早更換新指南推薦的一線抗病毒藥物，比如TDF和TAF；

②，如果慢乙肝患者想更換ETV，應(yīng)該進(jìn)行耐藥檢測(cè)（推薦使用乙肝DNA高敏檢測(cè)，檢測(cè)下限≤20IU/ml）；

③，對(duì)于治療既往史不清楚的患者，應(yīng)該優(yōu)先TDF或者TAF，避免發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)；

④，對(duì)于腎功能不全或者骨質(zhì)疏松的老年患者，應(yīng)該優(yōu)選TAF治療，因?yàn)槠鋵?duì)腎臟和骨骼的安全性更高。

TDF和TAF同為美國(guó)吉利德科學(xué)公司的原研藥，其在體內(nèi)都可以分解為有效的抗病毒藥物替諾福韋，但是TAF比TDF有更高的血漿穩(wěn)定性，不到TDF十分之一的劑量便發(fā)揮著與其相似的抗病毒療效，而且其可以靶向肝臟，減少了在身體其他器官的血藥濃度的累積，避免對(duì)腎功能和骨骼的損害。

據(jù)悉，TAF在2018年被我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市，為廣大長(zhǎng)期服用抗病毒藥物、有耐藥和骨腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的慢乙肝患者提供了新的安全有效的選擇！