2019《中國慢性乙型肝炎防治指南》擴大適應證,提示及早進行抗病毒治療
摘要:新指南究竟擴大了慢乙肝抗病毒治療的哪些適應證?
距離2015年版中國慢性乙型肝炎防治指南更新已經(jīng)過去4年了,4年來無論是新藥研發(fā)還是治療理念都發(fā)生了很大的變化,因此,中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學會決定修訂2019年版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》。新指南除了對乙肝流行病學、自然史數(shù)據(jù)更新外,著重強調(diào)了將慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者的治療適應證擴大,并推薦使用強效低耐藥的核苷(酸)類似物。與2015年版指南相比,2019年版的慢乙肝防治指南明顯放寬了抗病毒治療的適應證,其中最主要的變化為推薦使用進口高敏檢測試紙(檢測下限≤20IU/ml)檢測乙肝病毒DNA,若檢測為陽性,轉氨酶升高(排除其他原因)、轉氨酶正常但是有高危風險因素或肝組織活檢有炎癥纖維化患者,均應該推薦抗病毒治療,具體為:1)血清乙肝病毒DNA陽性,谷丙轉氨酶(ALT)升高的患者,排除其他原因導致的轉氨酶升高,建議抗病毒治療。2)血清乙肝病毒DNA陽性代償期的乙肝肝硬化患者,建議抗病毒治療。3)乙肝表明抗原(HBsAg)陽性失代償期的乙肝肝硬化患者,建議抗病毒治療。4)血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常,肝組織學顯示顯著炎癥和(或)纖維化,建議抗病毒治療。5)血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常,有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年齡30歲以上者,建議抗病毒治療。6)血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常,年齡>30歲,建議無創(chuàng)肝纖維化評估或肝組織學檢查,存在明顯肝臟炎癥或纖維化者,建議抗病毒治療。7)血清乙肝病毒DNA陽性、ALT正常,乙肝相關肝外表現(xiàn)者,建議抗病毒治療。此外,新指南對于肝硬化患者治療也更加積極,和2015版指南一樣,對代償性肝硬化和失代償性肝硬化,只要病毒陽性就建議治療。但是對于代償性肝硬化,推薦使用乙肝病毒DNA高敏檢測試紙(檢測下限≤20IU/ml),只要病毒陽性就建議治療;對于失代償性肝硬化,只要乙肝表面抗原陽性就建議治療。為什么新指南放寬了慢乙肝抗病毒治療適應證呢?我們知道乙型肝炎病毒(HBV)感染人體后普遍藏匿于肝臟細胞,人體的免疫系統(tǒng)殺死乙肝病毒的同時也會損傷肝臟細胞,此時肝臟會出現(xiàn)炎癥,肝功能也會出現(xiàn)異常。隨著肝臟炎癥的持續(xù)加重,肝臟細胞反復壞死形成大量纖維組織,纖維組織會包繞新生的肝臟細胞,形成肝硬化結節(jié),這就是所謂的肝硬化。發(fā)展到肝硬化后,由于早期肝硬化并不嚴重,其余殘存的正常的肝細胞能夠維持人體正常需求,我們將此時肝硬化狀態(tài)稱為代償性肝硬化。隨著肝硬化程度的加重,殘存的正常肝細胞不能維持人體正常需求,患者出現(xiàn)肝腹水、消化道出血等表現(xiàn),此時就是失代償期肝硬化。就好比一顆發(fā)霉的水果,霉變從顆粒狀的斑點開始,逐步擴大到面狀腐爛,到最后逐漸霉爛掉整顆水果。據(jù)統(tǒng)計,如果慢乙肝患者在無特效治療的情況下,5年內(nèi)發(fā)展到肝硬化的比例為12%~20%,由肝硬化發(fā)展到肝癌的比例為6%~15%。而這一切的罪魁禍首都是乙肝病毒,因此,慢乙肝的治療的關鍵在于長效抑制乙肝病毒,國際指南/共識推薦乙肝病毒載量越低越好(推薦高敏檢測,檢測下限<20IU/ml)。就好比乙肝病毒與人體免疫系統(tǒng)的廝殺過程中,抗病毒藥物在幫助人體免疫系統(tǒng)解決掉了大部分乙肝病毒,乙肝病毒定量降低水平甚至轉陰,肝炎癥狀也會逐步緩解。長期服用抗病毒藥物,乙肝病毒始終抬不起頭來,不能在肝臟細胞中興風作浪,也就避免發(fā)生肝炎、肝硬化甚至肝癌的風險。2019版的《中國慢性乙型肝炎防治指南》按照“強效低耐藥”原則優(yōu)先推薦了一線核苷(酸)類似物,比如富馬酸替諾福韋酯(TDF)和丙酚替諾福韋(TAF)。TDF是美國吉利德公司的原研藥,對乙肝病毒復制具有很強的抑制作用,臨床研究TDF具有8年零耐藥的記錄,于2008年被美國FDA批準用于慢乙肝的治療,2014也被我國批準用于慢乙肝的抗病毒治療同樣作為美國吉利德公司的原研藥,TAF在人體原代肝細胞內(nèi)產(chǎn)生的濃度是TDF的5倍,直接“靶向”肝臟,減少了有效治療成分在全身其他組織血漿濃度中的暴露量,而且TAF體積不到TDF的十分之一,可以說TAF在減少臨床用量、提高抗病毒的療效同時極大避免了對于身體其他器官毒性的損害(減少了腎毒性和提高了骨骼安全性)。據(jù)悉,TAF在2016年被美國FDA和日本藥監(jiān)機構批準,在2017年獲得歐洲委員會批準,在2018年11月被中國國家藥品監(jiān)督管理局批準上市。2019肝病感染病年會,王貴強教授:2019版慢乙肝防治指南更新要點