胃切除術(shù)后經(jīng)典的三種消化道重建術(shù)式分別為BillrothI式、BillrothII式和Roux-en-Y式。在胃切除術(shù)后，很多患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等常見的消化道癥狀，那么出現(xiàn)這些癥狀的原因是什么？本文將講述一些常見的胃切除術(shù)后的并發(fā)癥。

1、吻合口相關(guān)的并發(fā)癥

吻合口瘺：吻合口瘺可以發(fā)生于任何有縫線或縫釘?shù)牟课?，包括Roux-en-Y術(shù)的空腸-空腸吻合處。吻合口瘺通常發(fā)生在術(shù)后的7-10天，除去客觀的組織、解剖因素（如吻合口張力過大）外，糖尿病患者、病人進(jìn)食過多過快或劇烈咳嗽都是危險(xiǎn)因素，患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、突發(fā)不明原因的心動(dòng)過速、低血壓和腹痛。CT表現(xiàn)出氣腹、腹腔積液、膿腫都提示吻合口瘺。

處理時(shí)首先要使用廣譜抗生素，其次應(yīng)行經(jīng)皮引流以減少消化道內(nèi)容物的外泄和對(duì)吻合口的刺激（對(duì)于十二指腸殘端瘺可根據(jù)情況插十二指腸管）。若仍控制不佳或提示腹腔內(nèi)彌漫感染，在患者全身?xiàng)l件允許的情況下可行手術(shù)探查，進(jìn)行清掃、吻合口重建和充分引流，此外還需要早期腸外營養(yǎng)支持和后期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持以促進(jìn)吻合口瘺的愈合。

吻合口狹窄：行BillrothII式后，在胃-十二指腸吻合處容易形成瘢痕，導(dǎo)致慢性或間歇性的腹脹和不伴膽汁的嘔吐。行Roux-en-Y式后也有6～20%的概率發(fā)生吻合口狹窄。在X線透視（尤其是側(cè)視）上發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄時(shí)要進(jìn)行內(nèi)鏡活檢以排除復(fù)發(fā)癌的可能。良性狹窄通常可以行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，但可能需要多次擴(kuò)張。

2、輸入袢/輸出袢梗阻（Afferentandefferentloopobstruction）

輸入袢/輸出袢梗阻通常發(fā)生在BillrothII式后，顧名思義，即在胃-十二指腸吻合口前和后由于扭轉(zhuǎn)、粘連、吻合口狹窄或潰瘍導(dǎo)致的腸管的機(jī)械性梗阻，輸入袢/輸出袢過長也是重要因素（如Treitz韌帶到胃空腸吻合處的距離＜12～15cm，那么輸入袢梗阻的發(fā)生率可以降低）。

急性輸入袢梗阻通常表現(xiàn)為急性上腹痛和嘔吐，輸入袢內(nèi)積液過多會(huì)導(dǎo)致腸液反流入胰管引起急性胰腺炎，血清淀粉酶會(huì)急劇升高，需要立即手術(shù)，防止腸道壞死和十二指腸破裂。慢性輸入袢梗阻表現(xiàn)為餐后胃區(qū)疼痛和間歇性噴射樣不伴膽汁的嘔吐，疼痛可持續(xù)數(shù)日，CT可以明確診斷此時(shí)需要手術(shù)重建吻合口，可改為Roux-en-Y吻合或Braun吻合。

輸出袢梗阻發(fā)生相對(duì)較少，多在術(shù)后數(shù)周發(fā)病，由輸入袢凸入胃空腸吻合口后面的間隙而引起，另有少數(shù)由粘連和空腸-空腸套疊所致，臨床表現(xiàn)相似，但其嘔吐物伴有膽汁，也需進(jìn)行手術(shù)重建。

3、傾倒綜合征（Dumpingsyndrome）

傾倒綜合征發(fā)生率約為20%，主要由于幽門括約肌功能喪失、殘胃過小和吻合口過大所致，其具體機(jī)制尚不明確，目前歸因于高滲性的食糜迅速排至小腸，引起多種血管活性因子（如5-羥色胺、血管活性長多肽）的分泌。

早期傾倒綜合征發(fā)生于餐后15～30分鐘左右，初感腹部不適，其后伴惡心、嘔吐、痙攣和腹瀉，以及出血，心悸和潮紅等血管舒縮癥狀。晚期傾倒綜合征發(fā)生較少，通常在餐后數(shù)小時(shí)，癥狀相同，但通常認(rèn)為是餐后胰島素達(dá)峰值引起低血糖所致。

一般只需要注意飲食即可，少量多餐，食用纖維和蛋白質(zhì)含量較高的食物而減少糖類的攝取，并且用餐時(shí)盡量將固體食物和液體食物分開。對(duì)于較為嚴(yán)重、頻發(fā)的傾倒綜合征，可選用奧曲肽治療。飲食調(diào)整和藥物治療無效者需考慮手術(shù)重建治療。

4、胃無張力

胃無張力也稱為胃癱，是由于胃腸道術(shù)后胃功能性蠕動(dòng)、排空能力減弱或喪失所致，表現(xiàn)為惡心、伴或不伴膽汁的嘔吐。排除梗阻性因素后可行胃排空試驗(yàn)明確診斷。

發(fā)生胃無張力首先應(yīng)改變飲食習(xí)慣，少量多餐，嚴(yán)重時(shí)需要禁食+腸外營養(yǎng)，并以生理鹽水洗胃減少胃黏膜的損害，避免吻合口和胃壁水腫。藥物如胃復(fù)安（甲氧氯普胺）和紅霉素也可有一定改善改善。大部分病人在10～20天后可緩解。

若飲食改善和藥物治療失敗，胃癱極為嚴(yán)重則可能需要重新進(jìn)行胃切除術(shù)，已行胃部分切除術(shù)者需行近全胃切除術(shù)或全胃切除術(shù)和食管空腸吻合術(shù)，但極少推薦手術(shù)。

5、堿性反流性胃炎

行幽門切除的胃癌術(shù)后，膽汁回流到胃較為常見，一般無嚴(yán)重的臨床后遺癥，只有大約2%的患者會(huì)發(fā)生堿性反流性食管炎，以BillrothII式多見，表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼性上腹痛和慢性惡心，進(jìn)食后更加嚴(yán)重。

一般內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃炎，但99m锝標(biāo)記的膽道掃描可以明確證實(shí)膽汁過度反流進(jìn)入胃部。熊去氧膽酸、硫糖鋁和消膽胺等藥物雖在臨床上被應(yīng)用，但未顯示出顯著的療效。

嚴(yán)重時(shí)可采取手術(shù)治療，方法是將BillrothII式改為Roux-en-Y式吻合，空腸空腸端側(cè)吻合口須距胃空腸吻合口30～40cm，同時(shí)做胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

6、殘胃癌

殘胃癌通常發(fā)生在胃-十二指腸吻合處的遠(yuǎn)端胃組織中，通常認(rèn)為是由于慢性膽汁反流和胰腺分泌物產(chǎn)生的慢性炎癥所致，發(fā)生率為0.8～8.9%，通常在術(shù)后15～20年發(fā)生，胃鏡監(jiān)測的獲益尚不顯著因此不常規(guī)推薦，一旦發(fā)生較為嚴(yán)重的惡心、嘔吐、腹痛和腹脹，建議內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常后行多點(diǎn)活檢。

7、貧血

胃部分切除術(shù)后貧血較常見，尤其是女性病人。貧血有2種，一種是小細(xì)胞低色素性貧血，較多見，主要由于胃酸減少、食物不經(jīng)過十二指腸、小腸上部蠕動(dòng)較快等因素影響了鐵的吸收。此外吻合口潰瘍導(dǎo)致的慢性失血也是原因之一?？梢杂描F劑等補(bǔ)血藥物對(duì)癥治療，以及查明是否存在慢性失血。

第二種是巨幼細(xì)胞貧血，多發(fā)生于全胃切除術(shù)后，壁細(xì)胞減少導(dǎo)致內(nèi)因子喪失，使得機(jī)體缺乏維生素B12，可用維生素B12和葉酸治療。

8、邊緣性潰瘍

胃切除術(shù)后，患者在殘胃、十二指腸和空腸均可能出現(xiàn)潰瘍。

最常見的便是胃空腸吻合遠(yuǎn)端的空腸，即邊緣性潰瘍，通常是由于胃幽門部組織殘留和迷走神經(jīng)不完全切除所致，血中常可檢測到較高的胃泌素（胃幽門部組織殘留），或胃泌素雖然不高但假飼后胃酸輸出量較基線值明顯升高（提示迷走神經(jīng)不完全切除）?？梢允褂觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI，XX拉唑）治療。

此外，還需要與幽門螺桿菌感染、Zollinger-Ellison綜合征（胃泌素瘤）和殘胃癌鑒別。

9、其它

此外，還有一些其它少見的并發(fā)癥，如迷走神經(jīng)切除后腹瀉、內(nèi)疝、腸套疊等。

迷走神經(jīng)切除后約有30%的患者發(fā)生嚴(yán)重的腹瀉，具體機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為主要是去神經(jīng)支配的膽管樹分泌的未結(jié)合膽汁鹽快速進(jìn)入結(jié)腸引起過度分泌所致。大部分腹瀉都是自限性，持續(xù)性腹瀉患者可服用消膽胺治療。

內(nèi)疝多由術(shù)中系膜裂孔關(guān)閉不完全所致，經(jīng)橫結(jié)腸內(nèi)疝發(fā)生較多，CT確診后應(yīng)早期行手術(shù)防止小腸梗死。

空腸-空腸腸套疊并不常見，在BillrothII式后，胃空腸吻合口兩側(cè)的腸管可以進(jìn)胃產(chǎn)生套疊，可引起急性嘔吐甚至嘔血。鋇劑造影可見殘胃遠(yuǎn)端狹窄和充盈缺損（箭頭所指）。此時(shí)需要手術(shù)治療，嚴(yán)重則需切除套疊段腸管，并改為Roux-en-Y重建。

總之，行胃切除術(shù)后并非一帆風(fēng)順，還需要進(jìn)行后續(xù)的監(jiān)測和護(hù)理，并注意飲食控制，發(fā)生嚴(yán)重、持續(xù)的消化道癥狀要及時(shí)與主治醫(yī)師溝通。