腹腔鏡手術(shù)的十項(xiàng)基本原則
1.鏡視軸樞原則
以腹腔鏡、靶目標(biāo)和監(jiān)視器構(gòu)成整臺(tái)手術(shù)的中軸線。
人員站位和穿刺孔均應(yīng)圍繞著該中軸線設(shè)計(jì)、實(shí)施。
2.平肘站位原則
調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)使病人造氣腹后前腹壁的高度與術(shù)者90度屈肘持平,可最大限度地減輕術(shù)者操作時(shí)的疲勞程度,最符合人體工程學(xué)基本原理。
3.上肢等長(zhǎng)原則
手術(shù)臺(tái)上的各種纜線(沖吸管線、電刀線、光纜、攝像纜線等)固定點(diǎn)以上的長(zhǎng)度與術(shù)者上肢等長(zhǎng),大致等于術(shù)者身高減去100cm。
4.三角分布原則
腹腔鏡與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒的平面等邊三角形,其它輔助操作孔圍繞著該核心三角根據(jù)手術(shù)需要靈活布孔。
5.60度交角原則
指術(shù)者左右手器械在靶目標(biāo)內(nèi)配合操作時(shí)的交角越接近60度就越符合人體工程學(xué)原理。
6.自下而上原則
由于腹腔鏡手術(shù)的視覺(jué)入路與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的視角中心發(fā)生90度的轉(zhuǎn)移,因此,腹腔鏡手術(shù)多從靶目標(biāo)的正下方開(kāi)始向其前下和后下方解剖游離,而開(kāi)腹手術(shù)則多自靶目標(biāo)的正前方開(kāi)始向其前下和前上方分離解剖。
7.梯度凝固原則
使用電刀、超聲刀等電外科設(shè)備凝切管狀組織結(jié)構(gòu)時(shí)采用6-8-10的凝切手法可使其斷端形成較長(zhǎng)的蛋白凝固梯度,盡可能地減少術(shù)中和術(shù)后因管腔內(nèi)壓力變化導(dǎo)致的斷端凝痂脫落而發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。
8.血供守恒原則
當(dāng)某一靶目標(biāo)的主供血管較常人細(xì)小時(shí)應(yīng)高度警惕其側(cè)支、變異支或穿通支血管的存在。
9.階段遞進(jìn)原則
開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)本著由易到難、由簡(jiǎn)到繁、循序漸進(jìn)的原則逐步進(jìn)行。
切忌在基本功不扎實(shí)時(shí)的「大躍進(jìn)」,否則會(huì)放「衛(wèi)星」不成、成「流星」。
10.全面優(yōu)化原則
即充分考慮病人的實(shí)際病情、術(shù)者擁有的技能和各種客觀的物質(zhì)條件,為每一位病人優(yōu)化設(shè)計(jì)理念與手術(shù)目的、優(yōu)化麻醉與手術(shù)方式、優(yōu)化應(yīng)用程序。
心得體會(huì)
應(yīng)該在熟練掌握開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上再練習(xí)腔鏡手術(shù),剛開(kāi)始學(xué)習(xí)實(shí)踐階段多找一些體重較輕,病史較短,膽囊正常大小,特別是膽囊息肉的病例練習(xí)。
初學(xué)階段,如果條件允許,建議使用超聲刀,而不用電凝鉤。因?yàn)槌暤侗阌谡莆蘸褪褂?,且止血效果相?duì)來(lái)說(shuō)「柔和而確切」。
術(shù)中要充分利用「頭高腳低+左側(cè)臥位」的體位,以及術(shù)前留置胃管抽空胃腔,充分顯露術(shù)區(qū),利于操作。
我們常規(guī)采用「三孔法」建立氣腹(但這對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)難度稍大一些,建議采用四孔法),臍下緣孔置入腔鏡,腋前線肋緣下的孔置入膽囊抓鉗,劍突下的孔置入10mm超聲刀。
LC應(yīng)該先游離膽囊三角。
游離膽囊床時(shí),首先用抓鉗牽拉膽囊頸近膽囊管斷端,外掀牽拉。超聲刀緊貼肝臟進(jìn)行分離,主要游離牽拉時(shí)有張力的地方,這樣才能較快向前推進(jìn)。
隨后適時(shí)改變抓鉗位置,以便操作順利進(jìn)行。每次游離,切忌超聲刀夾持過(guò)多,以免損傷膽囊壁造成術(shù)中膽漏或損傷肝臟實(shí)質(zhì)。
超聲刀使用技巧體會(huì):
超聲刀類似剪刀的頭端,能張開(kāi)的一撇不是超聲擊發(fā)端,而另一撇是。
故分離時(shí)應(yīng)該一邊激發(fā),一邊將含住組織的超聲刀向刀頭激發(fā)端相對(duì)的方向輕柔用力,分離效果更迅速而又確實(shí),而且此法操作在游離膽囊床時(shí)相對(duì)不易損傷肝臟。
補(bǔ)充技巧
1.分離粘練,充分暴露膽囊三角。先分離膽囊后三角,再分離膽囊前三角。
膽囊動(dòng)脈要緊貼膽囊壁鉗夾、切斷。要分離出膽囊壺腹與膽囊管與肝臟之間的通道,所謂」象鼻征」。也就是能自膽囊三角看到后面的肝臟。
2.注意肝臟的Rouvier's溝。
該溝內(nèi)有右肝管,不要損傷右肝管。要辨認(rèn)右葉肝臟的Rouvier's溝。
3.注意電凝鉤的使用,不要發(fā)生電熱損傷膽總管、肝總管、肝動(dòng)脈等。
4.注意膽囊床的剝離不要進(jìn)入肝臟,以防出血。
5.要在出血、顯露不清的時(shí)候掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。
不要把中轉(zhuǎn)看成是腹腔鏡手術(shù)的失敗,而是醫(yī)生做出的正確決定選擇。
記?。骸父骨荤R膽囊切除不是為了沒(méi)有切口,而是為了安全地去除膽囊」。
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