轉(zhuǎn)氨酶升高是肝功能常見(jiàn)的異常表現(xiàn)，常見(jiàn)于病毒性肝炎如慢性乙肝、丙肝等，另外非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝也是近年逐漸增多的肝損傷原因。不同的轉(zhuǎn)氨酶升高原因有不同的治療手段和不同的預(yù)后，然而當(dāng)這些原因同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)體時(shí)，會(huì)增加醫(yī)生判斷的難度。

01、病例分享

張先生，男，45歲，自幼經(jīng)母親垂直感染患乙肝，為“小三陽(yáng)”，HBVDNA也一直陽(yáng)性，既往每年單位體檢，肝功能正常，自以為攜帶者。

兩年來(lái)，查肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高40～100U/L左右，體重150Kg，身高174cm，血脂膽固醇輕度升高，血糖正常。B超提示輕度脂肪肝，我院肝脂肪測(cè)定及肝硬度測(cè)定均提示輕度脂肪肝，輕度肝纖維化。

那么張先生的ALT升高是慢性乙肝引起還是脂肪肝引起呢？是兩個(gè)因素都有還是單一原因，如果是慢性乙肝則需要長(zhǎng)期抗病毒治療，如果是脂肪肝引起那就需要二甲雙胍等藥物治療，兩種的治療方案截然不同，又都是需要長(zhǎng)期治療，所以弄清楚病因是關(guān)鍵。

02、肝臟病理的優(yōu)勢(shì)

肝臟病理檢查是肝臟疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它的優(yōu)勢(shì)有：

明確肝損傷病因；

了解肝損傷的細(xì)微特點(diǎn)，為不明原因肝病尋找新的線索；

進(jìn)行炎癥壞死以及肝纖維化評(píng)分，確定肝損傷的程度；

評(píng)價(jià)治療藥物的臨床效果；

是肝臟疾病是否轉(zhuǎn)歸的標(biāo)準(zhǔn)；

是科研研究判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

03、肝臟病理的局限性

肝臟病理檢測(cè)是有創(chuàng)的，雖然嚴(yán)格操作的情況下發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)極低，但仍有0.5～1/10000的意外發(fā)生；另外，少數(shù)肝臟的損傷非彌漫性，肝穿刺只有整個(gè)肝臟的1/50000，一次檢查不一定能反映肝臟全貌；不同的病理醫(yī)生存在讀片的主觀性和差異性。

雖然肝穿刺是有創(chuàng)的，但對(duì)該患者而言，存在檢查的必要性，因此我們還是進(jìn)行了肝組織學(xué)檢查。

04、病理解讀

病理結(jié)果可以看到很嚴(yán)重的肝臟炎癥壞死，中度界面炎。病變以匯管區(qū)為主并逐漸向中央?yún)^(qū)延伸，橋接樣壞死及纖維化形成，單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主，脂肪樣變不明顯，未見(jiàn)中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞水腫，未見(jiàn)Mallory小體，未見(jiàn)中性粒細(xì)胞，血管及膽管基本正常，乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗原（HBcAg）免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性，輕度慢性肝炎（G2S2）。

從病理結(jié)果可以很明確看出，肝臟的損傷來(lái)自乙肝病毒，這是因?yàn)橐腋螕p傷的特點(diǎn)以匯管區(qū)損傷為主，單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主，未見(jiàn)脂肪樣變，未見(jiàn)脂肪性肝炎的病理特點(diǎn)，肝臟病理給出了明確答案。該患者需要長(zhǎng)期抗病毒治療。

05、治療體會(huì)

該患者在臨床是非常常見(jiàn)的病例，然而得到正確的診斷與治療卻并不簡(jiǎn)單。從該患者的臨床表現(xiàn)看，患者無(wú)任何不適癥狀，肝功能也僅有ALT的輕度升高，也很容易歸咎為脂肪肝導(dǎo)致。無(wú)論是患者還是醫(yī)生都會(huì)認(rèn)為問(wèn)題不大、不要緊，需要再觀察，再加上抗病毒藥物的長(zhǎng)期治療更讓患者難以接受，選擇觀察往往更易接受。但從該患者的肝臟病理看，肝臟損傷已經(jīng)非常嚴(yán)重，這樣的肝組織壞死及纖維化會(huì)非常迅速發(fā)展成肝硬化，這個(gè)病例也再次說(shuō)明了肝穿刺的不可替代性。