在目前常用的乙肝抗病毒藥物中，核苷類似物因其強效的抑制病毒作用和低毒副作用而受到臨床廣泛使用。但隨著用藥時間的延長，核苷類耐藥問題也日益顯現(xiàn)。

耐藥其實是生物學(xué)的一個普遍規(guī)律，就如抗生素能抑制細(xì)菌，但卻會被某些發(fā)生耐藥變異的細(xì)菌所逃脫一樣，乙肝患者用核苷類藥物來進(jìn)行抗病毒也是如此，病毒為了逃避被抑制的命運，就會發(fā)生一些變異。

這也意味著這種核苷類藥物對病毒的效果變?nèi)跎踔敛辉儆行?，更令人苦惱的是，病毒對一種核苷類藥物產(chǎn)生耐藥，并不只是減少了一種可用的藥物，有時還會牽連到其他多種核苷類藥，即所謂的「交叉耐藥」。

拉米夫定是中國獲批時間最早的慢性乙肝抗病毒藥物，下面以耐拉米夫定為例，看看在治療乙肝的過程中，先使用了5年耐藥率高達(dá)70%的拉米夫定，后續(xù)用藥曾經(jīng)歷了哪些坎坷。

坎坷一：改用阿德福韋

阿德福韋抗病毒效果相對較弱，五年耐藥發(fā)生率為11%。

用藥方案：拉米夫定與阿德福韋聯(lián)合用藥3個月后，再改成單用阿德福韋，或者直接就換成阿德福韋。

用藥效果：用藥不久，絕大多數(shù)人又發(fā)生了耐阿德福韋，且發(fā)生耐藥的速度比初治（第一次使用核苷類抗病毒藥物）單用阿德福韋者還要快。

坎坷二：替換成雙倍劑量恩替卡韋

恩替卡韋的病毒性應(yīng)答高，耐藥率低。

用藥方案：用2粒恩替卡韋（初治者的二倍劑量）將拉米夫定替換掉。

用藥效果：由于恩替卡韋與拉米夫定有共同的耐藥位點，因此，就算是換藥后加倍用藥劑量，也難以長期維持藥效，達(dá)到抗病毒的效果。有學(xué)者在多年臨床研究后發(fā)現(xiàn)，這種加倍恩替卡韋劑量的方法，在五年之后有50%的人產(chǎn)生了恩替卡韋基因耐藥，其中一部分人很快發(fā)展為耐藥。

坎坷三：加用阿德福韋

用藥方案：曾經(jīng)最受推崇的處理耐拉米夫定的聯(lián)合療法，就是保留拉米夫定，加用阿德福韋。

用藥效果：雖然這種用藥方案優(yōu)于前兩種，但是，其最終還是抵不住再耐藥性的問題。

其實，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》曾刊登了一項關(guān)于"rtM204突變耐藥（拉米夫定與恩替卡韋共同的耐藥位點）慢乙肝患者的挽救治療選擇"的研究，其表示這類患者若換用干擾素治療，48周的有效率僅為26.47%，換成恩替卡韋的有效率為46.67%，而加用阿德福韋聯(lián)合治療的有效率可達(dá)到82.81%，改用替諾福韋的有效率最高，為100%。

為了盡可能避免面耐藥的發(fā)生，在制定抗病毒治療方案時，所選藥物抑制病毒復(fù)制的強度要盡可能大，選擇強效抑制作用的藥物可將耐藥的發(fā)生率降到最低。

因此，患者在初次治療時的用藥方案是十分重要的，建議最好選擇高效低耐藥的核苷類藥物，以盡可能地降低耐藥的發(fā)生率。臨床診療指南推薦的一線治療藥物有：丙酚替諾福韋（TAF），富馬酸替諾福韋酯（TDF）和恩替卡韋（ETV）。

其次在治療過程中，應(yīng)該遵從醫(yī)囑，不要隨意減量、停藥，加強耐藥的定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)耐藥并調(diào)整治療，可有效避免因耐藥而產(chǎn)生的不良后果。

而對于已經(jīng)產(chǎn)生耐藥的患者，則建議根據(jù)耐藥原因、藥物特性、藥物可及性、聯(lián)合用藥后身體的耐受性及經(jīng)濟(jì)承受能力等多方面綜合考慮，根據(jù)醫(yī)囑選擇最合適的治療方案。