一、定義：

肺血栓栓塞癥(PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病。

肺梗死(PI)為肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。

二、高危因素：

血栓性靜脈炎、靜脈曲張、外科手術(shù)、骨折、高齡、肥胖、久坐、長(zhǎng)時(shí)間臥床或制動(dòng)人群、孕產(chǎn)婦、腫瘤、急生心梗、心功能不全等，我們科室的介入治療、腫廇患者

在臨床中，如外科手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等的患者突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，等情況要想到本病的可能。

三、臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

1、呼吸困難及氣短。為肺栓塞最重要的臨床表現(xiàn)，輕癥病人有陣發(fā)性過(guò)度換氣、活動(dòng)時(shí)氣短；嚴(yán)重者呼吸困難，突然出現(xiàn)恐怖感，瀕死感，呼吸頻率增快，達(dá)40~50次/分，伴發(fā)紺。

2、胸痛。常為患側(cè)胸部鈍痛。可表現(xiàn)為類(lèi)似胸膜炎性的胸痛，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加重。也可發(fā)生心肌梗塞樣的疼痛，部位在胸骨前，向肩和頸部放射，其疼痛程度難以忍受。

3、頭暈、昏厥。提示有大的肺栓塞存在，伴有腦供血不足的癥狀。

4、咳嗽。多為干咳，無(wú)痰。

5、咯血。當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血，大咯血極少見(jiàn)。

6、休克。約10%患者可發(fā)生休克，發(fā)生休克的均為巨大栓塞，常伴有肺動(dòng)脈的反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，患者常常有大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

7、體征：常見(jiàn)有呼吸急促、面色蒼白或口唇、指端、末梢發(fā)紺，肢體皮膚呈花斑色，肺部局限性濕啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音以及血心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、血管性雜音等。

四、輔助檢查：

1、心電圖：大多數(shù)病例有非特異性的心電圖異常。部分病例可見(jiàn)I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波及T波，其表現(xiàn)如ST異常、完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏、等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展而呈變化。

2、動(dòng)脈血?dú)猓嚎沙尸F(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動(dòng)脈氧分壓差增大

3、血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是有效的篩選方法。

4、影像學(xué)檢查：胸部X線、螺旋CT和CT造影、磁共振、肺動(dòng)脈造影等

五、治療

1、治療目的：(1)度過(guò)危急期(2)縮小或消除血栓(3)緩解栓塞引起的心肺功能紊亂(4)防止再發(fā)。

2、一般處理：密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?。使患者安靜，絕對(duì)臥床。吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，排便勿用力，應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。

3、急救措施：合并休克者迅速糾正引起低血壓的心律失常：強(qiáng)心、升壓、利尿。改善氧合和通氣功能：吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣

4、溶栓治療：除非有溶栓禁忌（活動(dòng)性?xún)?nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血），應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用溶栓治療，大面積在2周內(nèi)?？裳杆匍沤庋ê突謴?fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。

5、抗凝治療：可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機(jī)制溶解己存在的血栓.肝素或低分子肝素鈉抗凝，根據(jù)醫(yī)囑予微泵靜注。肝素的并發(fā)癥主要是出血，出血部位常見(jiàn)于皮膚、插管處，其次胃腸道。

6、外科治療：血栓摘除術(shù)、靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、靜脈濾器

六、護(hù)理

1、密切觀察病情變化：持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。每15～30min記錄一次，同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無(wú)改善，有無(wú)咳嗽及尿量等情況，監(jiān)測(cè)病人有無(wú)煩躁不安、嗜睡、意識(shí)模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。

2、及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，控制輸液速度，搶救時(shí)另外。

3、密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類(lèi)引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。

溶栓治療護(hù)理注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無(wú)出血，注射部位有無(wú)血腫，避免不必要的肌注，靜穿時(shí)盡量做到一針見(jiàn)血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。要定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。

4、休息與活動(dòng)絕對(duì)臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。不可過(guò)度屈曲下肢，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩、冷熱敷，以免栓子脫落，造成再栓塞。抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度。

5、呼吸道護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢。取有利體位，如半坐臥位、高枕臥位、吸氧，按需吸痰，無(wú)菌操作，另外負(fù)壓不易過(guò)大，動(dòng)作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時(shí)做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。

（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%

（3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹。

6、落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適

7、飲食護(hù)理：給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑。

8、心理護(hù)理：進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)

七、健康指導(dǎo)：

避免久坐、久站不動(dòng)、架腿等。臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)，不能自主活動(dòng)的患者需進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，病情允許時(shí)需協(xié)助早期下地活動(dòng)和走路。不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。穿加壓彈力抗栓襪等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮，有高血脂癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。血栓形成危險(xiǎn)性明顯的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成。

患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞?；贾Ц咝韪哂谛呐K水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。

發(fā)生空氣栓塞的患者，應(yīng)安置于左側(cè)臥位和頭低足高位。因?yàn)轭^低足高位在吸氣時(shí)可增加胸腔內(nèi)壓力，而減少空氣進(jìn)入靜脈；左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置低于右心室，使氣泡向上飄移至有心室尖部，以避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，并隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，使較大的氣泡破碎，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。