感染性休克（Septic Shock）是急診科常見的急危重癥，是指嚴重感染導致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導致嚴重組織器官功能損傷。
那么感染性休克如何診治？兒童感染性休克如何管理？急性循環(huán)衰竭又有何診治建議呢？）
感染性休克如何診治？
感染性休克病理生理學
●感染性休克的病理生理學發(fā)展過程包括全身炎癥反應綜合征（SIRS）?代償性抗炎反應綜合征（CARS）?混合拮抗反應綜合征（MARS）等一系列反應。
●SIRS/CARS的發(fā)生發(fā)展過程存在個體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序?
●在治療感染性休克時，應正確評價個體的免疫狀態(tài)，為進一步治療提供依據(jù)?
●感染性休克時的微循環(huán)變化分為3個時期：缺血性缺氧期?淤血性缺氧期?微循環(huán)衰竭期，各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙?
●由于感染病原體?感染部位?機體免疫狀態(tài)和炎癥反應存在個體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進的發(fā)展規(guī)律，也可能無明顯的界限?
●感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細血管密度降低?血流分布的不均一性以及微循環(huán)通透性升高?
感染性休克的危險因素
感染性休克診斷標準
●感染的診斷標準：存在感染的臨床表現(xiàn)?實驗室或影像學證據(jù)?
●SIRS的診斷標準：
(1)體溫>38℃或<36℃；
(2)心率>90次/min；
(3)過度通氣(呼吸>20次/min或PCO2<32mmHg)；
(4)白細胞增多(>12×109 L-1)；或白細胞減少(<4×109L-1)；或有超過10%的幼稚白細胞?
●低血壓診斷標準：成人SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個標準差?
●組織低灌注診斷標準：
(1)高乳酸血癥：血清乳酸>2mmol/L；
(2)毛細血管再充盈時間延長?皮膚花斑或瘀斑?
●器官功能障礙的診斷標準：心血管?呼吸?
肝臟?腎臟?神經(jīng)?血液等器官功能障礙參考附錄?
拯救膿毒癥運動指南器官功能障礙標準
感染性休克治療原則
●首先應快速評估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并基于對患者病理生理學狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評估?
●感染性休克的治療包括初始治療?抗微生物治療?組織器官功能支持等?
●治療過程中應注重個體化因素，而不能固守于程序化的標準治療?
感染性休克的初始治療目標
抗菌藥物治療
●明確感染部位，并考慮盡早采取措施控制感染源(12h內(nèi))?
●在控制感染源的基礎上，推薦在感染性休克確診后盡早開始(1h內(nèi)) 靜脈使用有效的抗菌藥物治療?
●推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括可以覆蓋所有可能的致病微生物?
●對感染性休克患者，建議經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3~5d?一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級到最恰當?shù)膯嗡幹委?
診斷流程
感染性休克功能支持
●容量復蘇：感染性休克早期，根據(jù)血細胞比容?中心靜脈壓和血流動力學監(jiān)測選用補液的種類，掌握輸液的速度?推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生?低蛋白血癥患者推薦
白蛋白；心血管順應性差時，輸液速度不宜太快；監(jiān)測容量反應并調(diào)節(jié)容量復蘇的速度?
●血管活性藥物：經(jīng)過充分液體復蘇，血壓仍不達標，為了使MAP≥65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當患者心律失常發(fā)生風險較低?且低心輸出量時，才考慮使用多巴胺?
●呼吸功能支持：感染性休克患者可首先給予鼻導管給氧或面罩給氧?無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，血氣分析每小時1次?如氧飽和度不穩(wěn)定時，立即給予氣管插管呼吸機輔助呼吸?
●腎臟功能支持：充分容量復蘇的前提下，患者尿量仍沒有增加?內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時，應及早給予腎功能支持?
●
消化系統(tǒng)功能支持：有出血危險因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍(stressulcer，SU)?
●內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)：目標
血糖上限≤10.0mol/L(180mg/dL)?推薦在有營養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生?
●血液系統(tǒng)功能支持：推薦在血紅蛋白<70g/L(7.0g/L) 時輸注紅細胞；建議血小板計數(shù)<10×109L-1時預防性輸注血小板；如患者有明顯出血風險，建議PLT<20×109L-1時預防性輸注血小板；推薦每日皮下注射低分子肝素預防靜脈血栓栓塞?
●神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持：推薦對無ARDS的急性感染患者盡量避免使用NMBAs；機械通氣的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷類也可導致神經(jīng)肌肉功能抑制?
感染性休克預后評價
感染性休克院內(nèi)死亡的相關(guān)危險因素：
>有合并癥
>致病原因為醫(yī)院獲得性感染
>嚴重程度高
>組織器官功能不全評分
>出現(xiàn)ARDS
>放置肺動脈導管
感染性休克的預后評價方法：
>APACHEⅡ評分
>MODS評分
>SAPSⅡ評分
>SOFA評分
>RAPS評分
>REMS評分
兒童感染性休克如何管理？
在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。
兒童感染性休克診斷
2012年嚴重膿毒癥／膿毒性休克國際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標參考如下。
與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標
各年齡組兒童心率變量
不同年齡兒童低壓標準
急性循環(huán)衰竭如何診治？
1、需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。
2、急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改變（煩躁、淡漠、澹妄、昏迷），充分補液后尿量仍然＜0.5mL/（kg?h），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細血管充盈時間＞2秒。
3、血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。
4、乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。
5、APACHEII評分、SOFA評分、乳酸有助于評估患者預后。
6、急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
7、對急性循環(huán)衰竭（休克）患者應立即進行血流動力學監(jiān)測，有條件的醫(yī)院應盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收人重癥/加強監(jiān)護病房。
8、急性循環(huán)衰竭（休克）治療過程中應動態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測血乳酸水平。
9、急性循環(huán)衰竭（休克）患者應第一時間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進行液體復蘇，復蘇液體首選晶體液。
10、血管活性藥物的應用一般應建立在充分液體復蘇治療的基礎上，首選去甲腎上腺素。
11、前負荷良好而心輸出量仍不足時給予正性肌力藥物。
12、調(diào)控全身性炎癥反應可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。
13、即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動力學參數(shù)穩(wěn)定時，仍應關(guān)注組織灌注，保護器官功能。
病因治療措施
急性循環(huán)衰竭（休克）診斷流程
急性循環(huán)衰竭（休克）的治療
常用的血流動力學監(jiān)測方法
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
