胎兒視界提示:

 

對(duì)于中期妊娠胎兒解剖學(xué)超聲（大排畸）發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常軟標(biāo)記者，推薦做進(jìn)一步的全面精細(xì)的超聲波復(fù)查、胎兒MRI掃描、胎兒染色體核型分析（直接做羊水穿刺或胎兒臍帶血穿刺）及基因芯片分析，同時(shí)推薦就診遺傳咨詢(xún)師和相關(guān)科室，如兒科、小兒外科、心臟外科等相關(guān)專(zhuān)科的醫(yī)師。

 

胎兒“雙泡征”——唐氏綜合征胎兒常見(jiàn)的軟標(biāo)記之一

 

胎兒視界案例分析第一期

 

在大家都沉浸在國(guó)慶黃金周的節(jié)日歡樂(lè)之時(shí)，有一位孕媽卻遭到不幸——她的胎兒在短時(shí)的胎動(dòng)減少后不久，胎心消失。引產(chǎn)出的胎兒，證實(shí)胎兒有明顯的畸形！這位孕媽在悲憤之余，質(zhì)問(wèn)道：我的胎兒做無(wú)創(chuàng)唐篩，顯示是“低風(fēng)險(xiǎn)”，為何還是出現(xiàn)了胎停，而且是在懷到了近35周之時(shí)？

 

胎兒視界團(tuán)隊(duì)對(duì)這位可憐的孕媽的病歷進(jìn)行了分析和討論，深有感觸：該孕媽在妊娠24周時(shí)，通過(guò)超聲大排畸，就發(fā)現(xiàn)了胎兒消化道的畸形可能。該孕婦也積極地在尋找答案和解決辦法，求診多家知名的上級(jí)醫(yī)院，并且進(jìn)行了反復(fù)的超聲檢查，以獲取第二、第三…診療意見(jiàn)。同時(shí)患者也在其醫(yī)生的推薦下，大約26周時(shí)，做了無(wú)創(chuàng)唐篩高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查，檢測(cè)報(bào)告為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

 

由于無(wú)創(chuàng)唐篩結(jié)果是“低風(fēng)險(xiǎn)”，該孕媽選擇了保守觀察，并按時(shí)在婦產(chǎn)科進(jìn)行復(fù)診和產(chǎn)前檢查，同時(shí)也復(fù)查了多次超聲。所有的超聲波檢測(cè)結(jié)果全部一致，即胎兒腹部“雙泡征”、“胎兒十二指腸閉鎖可能”。然而，不幸的事還是發(fā)生了——在接近35周、胎兒已近成熟時(shí)，出現(xiàn)了胎停，不得不引產(chǎn)。由于這位患者悲痛過(guò)度，拒絕病理解剖，從而給診斷留下懸念，也給我們提出了值得深思的問(wèn)題。

 

孕媽之問(wèn)：

 

超聲波大排畸發(fā)現(xiàn)了一個(gè)唐氏兒的軟標(biāo)記，而無(wú)創(chuàng)唐篩結(jié)果是低風(fēng)險(xiǎn)，我該如何決策？

 

是否應(yīng)該直接做羊水穿刺？

 

無(wú)創(chuàng)唐篩顯示低風(fēng)險(xiǎn)，但孩子卻還是失去了，我還能相信無(wú)創(chuàng)唐篩嗎？

 

超聲發(fā)現(xiàn)的軟標(biāo)記，但為何仍不能確診？

 

因?yàn)樘ノ徊缓?，超聲波看不清心臟等主要臟器，怎么辦？

 

患者的妊娠就診經(jīng)過(guò):

 

H女士，24歲，農(nóng)業(yè)戶(hù)口，孕3產(chǎn)1，月經(jīng)周期規(guī)則，末次月經(jīng)2017年2月10號(hào)，預(yù)產(chǎn)期2017年11月17號(hào)。患者曾經(jīng)自然分娩一例健康嬰孩。夫妻雙方無(wú)不良病史記錄。

 

患者提供給我們的第一次超聲記錄是2017年7月30號(hào)，大約24周3天，在當(dāng)?shù)氐囊凰裔t(yī)院大排畸超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒上腹部“雙泡征”，十二指腸閉鎖？

 

患者迅速在當(dāng)?shù)氐囊凰揍t(yī)院和上海的一所以婦產(chǎn)科知名的三甲醫(yī)院分別進(jìn)行了復(fù)查，并希望獲得第二診療意見(jiàn)。兩所上級(jí)醫(yī)院超聲復(fù)查結(jié)果均與第一次的檢查相一致。

 

患者于8月14號(hào)（約26周3天）抽血做了無(wú)創(chuàng)唐篩，標(biāo)本在異地進(jìn)行高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查，檢測(cè)報(bào)告為13三體、18三體、21三體、性染色體非整倍體疾病，以及其他6種基因疾病均為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

 

最后患者在某教學(xué)醫(yī)院建冊(cè)，日期為2017年8月17號(hào)，建冊(cè)時(shí)定為高危妊娠，指征是胎兒十二指腸下段閉鎖可能（胎兒呈雙泡征）。此后患者按期在門(mén)診進(jìn)行產(chǎn)前檢查和診治（貧血等）。

 

2017年10月6號(hào)（34周）為胎兒存活時(shí)最后一次超聲記錄，胎兒上腹部“雙泡征”持續(xù)存在，并出現(xiàn)2項(xiàng)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：羊水過(guò)多、胎兒心動(dòng)過(guò)速。

 

2017年10月9號(hào)（34周3天），患者主訴胎動(dòng)消失，急診超聲發(fā)現(xiàn)胎心消失。遂入院引產(chǎn)，引產(chǎn)后后拒絕給嬰兒做尸檢。

 

患者無(wú)NT檢查記錄。

 

患者的主要檢查報(bào)告，按時(shí)間先后順序排列：

 

圖一、第一次超聲記錄，2017年7月30號(hào)，大約24周3天，發(fā)現(xiàn)胎兒上腹部“雙泡征”，十二指腸閉鎖？圖中的雙泡征，可以說(shuō)是圖五教科書(shū)的翻版。

 

圖二、為獲取第二意見(jiàn)，患者更換了2家上級(jí)醫(yī)院，一家本地，一家外地。這是第三次超聲記錄，也是一家大型著名醫(yī)院。2017年8月7號(hào)，大約25周3天，超聲提示和第一次檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)一致，都是典型的“雙泡征”軟標(biāo)記，圖中的雙泡征，和圖五教科書(shū)的教學(xué)圖像也是一模一樣。

 

圖三、無(wú)創(chuàng)唐篩高通量基因測(cè)序產(chǎn)前篩查，大約26周3天，檢測(cè)報(bào)告為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

 

圖四、胎兒存活時(shí)最后一次超聲記錄，大約34周，胎兒上腹部“雙泡征”持續(xù)存在，并出現(xiàn)2項(xiàng)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：羊水過(guò)多、胎兒心動(dòng)過(guò)速。圖中的雙泡征，也是圖五教科書(shū)的翻版。

 

胎兒視界對(duì)發(fā)現(xiàn)胎兒染色體畸形軟標(biāo)記的推薦診療計(jì)劃

 

由于多種原因，本病例缺乏胎兒染色體核型檢測(cè)和引產(chǎn)兒病理解剖的報(bào)告，同時(shí)也缺乏早期檢查如NT等項(xiàng)目，最終不能給出確診的答案。但我們?nèi)匀豢梢跃蜕鲜鲆阎木€索，結(jié)合現(xiàn)代各種胎兒醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行探討，為以后遇到類(lèi)似病例初步擬定一個(gè)合理的診治方案。例如：28%唐氏綜合征患兒存在十二指腸閉鎖。胎兒的十二指腸在正常情況下是看不出來(lái)，如果有梗阻，可以在妊娠14周時(shí)就表現(xiàn)出來(lái)，一般在妊娠20周后容易發(fā)現(xiàn)，大約72%在26周后可以確診。現(xiàn)在歐美醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)患有十二指腸狹窄的胎兒在出生后進(jìn)行手術(shù)，有不少成功的案例，比較先進(jìn)的醫(yī)院有美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院、堪薩斯兒童醫(yī)院、英國(guó)南安普頓大學(xué)等知名醫(yī)學(xué)中心。

 

 

在妊娠中期做胎兒解剖學(xué)超聲（大排畸）發(fā)現(xiàn)胎兒有染色體畸形的軟標(biāo)記后，應(yīng)進(jìn)一步做更加深入的檢查，包括影像學(xué)、分子生物學(xué)等方面。影像學(xué)檢測(cè)可以定位病變的部位、臟器、幾個(gè)臟器受累等。分子生物學(xué)在分子水平可以探討病變的機(jī)理。

 

 

 

最為常見(jiàn)的是彩色多普勒超聲技術(shù)，對(duì)于高?；颊?，應(yīng)進(jìn)行精細(xì)的掃描，包括多模式三維成像，以便在立體構(gòu)象上得出一個(gè)清晰整體的病變臟器、范圍程度等結(jié)論，并根據(jù)病變推測(cè)其根本的原因。以本例來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)胎兒雙泡征，在臨床上首選考慮是胎兒是否有唐氏綜合征，并對(duì)其他臟器，如心臟、大腦等進(jìn)行精細(xì)的掃查。因?yàn)樘剖暇C合征胎兒往往同時(shí)合并有其他臟器的畸形。但是由于超聲波對(duì)胎位等有一定的要求，經(jīng)常有時(shí)不能一次完成大排畸的成像，并且如果大排畸檢查時(shí)間過(guò)晚，也是不利因素。我們推薦在18-22周進(jìn)行常規(guī)的胎兒解剖學(xué)超聲（大排畸），對(duì)于前次分娩異常者，推薦在16周進(jìn)行檢查。如果發(fā)現(xiàn)軟標(biāo)記，推薦在2-3周進(jìn)行超聲波的復(fù)查，以觀察病變的演變狀況。

 

圖五、美國(guó)加州大學(xué)CallenPeter教授主編的經(jīng)典超聲學(xué)教科書(shū)所收錄的“雙泡征”的典型圖片。左側(cè)為典型的“雙泡”。右側(cè)為“似乎不典型”的“雙泡”，實(shí)則為胃蠕動(dòng)使內(nèi)容物進(jìn)入十二指腸時(shí)幽門(mén)開(kāi)啟的圖像。這個(gè)圖片是美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試尤其是婦產(chǎn)科超聲執(zhí)照考試的經(jīng)典指定題目和示教圖像。其特征和本例患者的多次檢查的腹部圖片沒(méi)有任何區(qū)別。

 

 

胎兒影像學(xué)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入MRI常規(guī)檢測(cè)時(shí)代，胎兒的雙泡征也不例外，并且其優(yōu)勢(shì)在于，MRI可以在胎兒整體成像的基礎(chǔ)上顯示雙泡征的特點(diǎn)，同時(shí)也可以顯示其他臟器的病變。當(dāng)然它也存在價(jià)格昂貴，操作沒(méi)有超聲波那樣方便等不足之處，以及很多孕媽?zhuān)踔玲t(yī)務(wù)人員對(duì)該技術(shù)的不了解，也妨礙了MRI的普及。對(duì)于有軟標(biāo)記的胎兒，胎兒視界在此積極推薦采用MRI技術(shù)對(duì)胎兒進(jìn)行復(fù)查，以避免因胎位等因素導(dǎo)致的超聲波難以清晰成像或僅僅得到偽像的缺點(diǎn)，并且目前MRI已經(jīng)應(yīng)用到妊娠的各個(gè)階段，技術(shù)日漸完善。

 

圖六、日本發(fā)表的MRI檢測(cè)胎兒雙泡征的圖像，不但顯示胎兒的雙泡征，同時(shí)也顯示出胎兒食道下段明顯擴(kuò)張，整個(gè)病變的部位、所涉臟器、相互關(guān)系、程度變化等一目了然。這個(gè)病例產(chǎn)前檢查羊水穿刺胎兒染色體核型分析正常，孕婦選擇保留胎兒。這例胎兒在出生后1天和36天做了修補(bǔ)手術(shù)，嬰兒在出生后2月余出院。

 

 

在經(jīng)典的美國(guó)超聲考試指南中指出，發(fā)現(xiàn)“雙泡征”，首先應(yīng)該推薦患者做羊水穿刺或者臍帶血穿刺，檢測(cè)胎兒染色體核型并推薦做基因芯片檢測(cè)，以排除21-三體綜合征（唐氏綜合征）或其他染色體異常。

 

羊水穿刺技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，甚至一個(gè)人可以單手操作，失敗率低。同時(shí)羊水標(biāo)本可以通過(guò)FISH技術(shù)而可以迅速地得出初步的結(jié)論，通?？梢宰屧袐寕?cè)缛粘韵乱活w定心丸。胎兒臍帶血穿刺則難度大一些，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的胎兒醫(yī)學(xué)工作者來(lái)說(shuō)，幾乎沒(méi)有太大的困難，當(dāng)然需要高精度超聲儀器的介入指導(dǎo)。

 

 

單獨(dú)中唐的檢出率只有70%左右，它是給孕婦抽血測(cè)定AFP、uE3、InhibinA和HCG，簡(jiǎn)稱(chēng)Quadscreening。目前這個(gè)方法，正在逐步的淘汰中。

 

 

適用檢測(cè)胎兒染色體非整倍體中的21三體、18三體、13三體（簡(jiǎn)稱(chēng)T21、T18、T13），也可適用于其它胎兒染色體非整倍體的檢測(cè)，如XXX、XYY、XXY等。目前該技術(shù)對(duì)某些基因變異也可以進(jìn)行篩查。操作規(guī)范的話(huà)，其檢出率高達(dá)95%以上。近幾年這個(gè)技術(shù)有被人為的神話(huà)現(xiàn)象，甚至有個(gè)別單位和醫(yī)護(hù)人員說(shuō)該技術(shù)檢測(cè)全套染色體！這是很不負(fù)責(zé)任的胡說(shuō)。

 

因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)只能檢測(cè)上述少部分染色體，所發(fā)的報(bào)告也是屬于篩查性質(zhì)的符號(hào)，如“低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)等”，而不是常規(guī)染色體核型分析的46、XX等診斷術(shù)語(yǔ)，該項(xiàng)檢測(cè)不能作為終止妊娠的診斷依據(jù)。對(duì)于有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的高危妊娠，我們目前不作為推薦項(xiàng)目?？上驳氖?，該項(xiàng)技術(shù)正在不斷發(fā)展中，預(yù)計(jì)在今后10年內(nèi)有可能成為羊水穿刺的替代項(xiàng)目。

 

 

現(xiàn)代科技的發(fā)展，使不少有出生缺陷的胎兒，尤其是染色體核型沒(méi)有異常的胎兒，經(jīng)過(guò)宮內(nèi)或者出生后的治療，能夠完全治愈，甚至沒(méi)有任何后遺癥，從而選擇保留胎兒的家庭越來(lái)越多了。加上很多高齡家庭對(duì)孩子的渴求及造人的艱難，所以很多孕媽們十分珍惜腹中的胎兒，哪怕解決問(wèn)題只要有一線希望，也要千方百計(jì)地求醫(yī)問(wèn)藥，盡最大努力來(lái)拯救自己的胎兒，十分令人敬佩。

 

對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)胎兒軟標(biāo)記陽(yáng)性，但染色體核型沒(méi)有異常的胎兒，我們推薦患者應(yīng)預(yù)約胎兒醫(yī)學(xué)專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)師（目前國(guó)內(nèi)尚不普及）并建立穩(wěn)定的關(guān)系，包括產(chǎn)科醫(yī)師、遺傳咨詢(xún)師（做遺傳知識(shí)咨詢(xún)、計(jì)算發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率等）、兒科醫(yī)師（比如胎兒?jiǎn)文殑?dòng)脈）、小兒外科醫(yī)師（比如胎兒十二指腸閉鎖、腎盂擴(kuò)張、卵巢囊腫等）、心臟外科醫(yī)師（比如胎兒法樂(lè)式四聯(lián)癥），以及其他相關(guān)臟器的醫(yī)師。因?yàn)椴簧俚奶杭词褂熊洏?biāo)記，甚至已經(jīng)確定有畸形，但是是可以治療的。

 

所以，胎兒視界團(tuán)隊(duì)強(qiáng)烈建議孕媽們積極迅速、緊鑼密鼓地進(jìn)行各項(xiàng)檢查和就診，以最大可能地作出產(chǎn)前診斷，以明確胎兒存活的可能性及預(yù)后，確定是否可以治療，是否影響出生后的正常身體發(fā)育等相關(guān)問(wèn)題。然后盡快決定是否保留胎兒或終止妊娠，以免浪費(fèi)不必要的人力、財(cái)力和感情投入等。