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癲癇治療后何時停藥?聽聽各國專家怎么說

2018-04-23 來源:航空總醫(yī)院神經(jīng)外科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 聯(lián)盟
摘要:這是一個個體化的決定,但應(yīng)盡快去做,除非有明確的原因不能停用。藥物治療的患者,這個決定是基于特殊的癲癇綜合征:例如,患者有JME可能需要終身服藥。

世界范圍有超過5000萬癲癇患者,三分之二患者在合理使用1~2種抗癲癇藥物(AEDs)后能得到良好控制,而三分之一患者會有耐藥性,即使使用多種藥物聯(lián)合治療仍不能有效控制。有些患者或許可以采用外科治療,從而得到治愈或緩解。在臨床實踐中,經(jīng)常會碰到一個問題,患者在經(jīng)過藥物治療癲癇得到很好控制或經(jīng)過外科治療無癲癇發(fā)作后,能否停用抗癲癇藥物。

來自美國的Bartolini博士對這一問題的有關(guān)研究做了歸納并收集了幾位專家的觀點發(fā)表在近期Neurology雜志上,雖然沒有一個統(tǒng)一的標準,但或許能為我們臨床實踐提供一些參考。下面我們一起來看下。

慢性癲癇患者停用AEDs后會產(chǎn)生許多影響。最主要的風(fēng)險就是癲癇復(fù)發(fā),已有一些研究強調(diào)了這點。除了與癲癇本身相關(guān)的危害,還有一個小的但不可忽視的可能,就是發(fā)展為耐藥性癲癇。

AEDs停用期間癲癇復(fù)發(fā)的特定危險因素已得到確認(表1)。此外,癲癇復(fù)發(fā)可能影響患者某些日?;顒雍瓦\動。在停用AEDs之前需要多長時間的無癲癇發(fā)作能降低復(fù)發(fā)的可能性仍不明確。

表1停用AEDs后癲癇復(fù)發(fā)的特定危險因素

之前停用藥物失敗

停用時腦電圖顯示癲癇樣放電

停用后腦電圖惡化

癲癇發(fā)病年齡<2歲或>10歲

IQ<70

多次發(fā)作(>5次/年)或癲癇持續(xù)狀態(tài)病史

局灶性癲癇

青少年肌陣攣癲癇

神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常

遠期癥狀性病因

兒童癲癇腦病

不完整切除癲癇病灶

多藥物治療

另一方面,停用AEDs也有一些好的方面:減少副作用,特別是使用某些老藥的患者或多種藥物聯(lián)合治療的患者;減少個人和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔(dān);對尋求懷孕的女性有好處。盡管很清楚停用有這些好處,但缺乏指導(dǎo)這一進程的證據(jù)。

現(xiàn)有的證據(jù)

1.遺傳性全面性癲癇患者(GGEs)已得到緩解,什么時候停用AEDs?

GGE也叫特發(fā)性全面性癲癇,它是一大類包括一些亞型,其中一些在兒童發(fā)病并一直持續(xù)到成年。對于這類患者,缺少指導(dǎo)停用AEDs的證據(jù),因為大多數(shù)關(guān)于停用AEDs的研究主要是針對局灶性癲癇患者(FEs)。

青少年肌陣攣性癲癇(JME),一種常見的GGE,占所有癲癇的10%,通常在青春期確診。臨床上以肌陣攣發(fā)作、全面性強直-陣攣發(fā)作、失神為特點,癲癇常在醒后不久發(fā)作。藥物治療效果好,傳統(tǒng)上需要終身服藥,許多專家支持這類患者長期治療,因為其復(fù)發(fā)風(fēng)險很高。

一項包括186名患者的研究,在為期14年(中值)的隨訪里,92%的患者緩解,有6名患者未使用藥物便無癲癇發(fā)作。其他的研究顯示并非所有的患者在停用AEDs后都會有癲癇復(fù)發(fā)或是是喪失能力的癲癇發(fā)生。一項研究隨訪23名JME患者超過20年,在隨訪后期,48%(n=11)患者停用AEDs,6名無癲癇發(fā)作,3名只有肌陣攣,2名只有少見的癲癇發(fā)作。

一項研究隨訪31名患者超過25年,68%(n=21)患者最終無癲癇發(fā)作,其中6名是停用AEDs。腦電圖上有光陣發(fā)性反應(yīng)的患者被發(fā)現(xiàn)有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。另一項包括66名患者的研究,在為期45年(中值)的隨訪里,59%患者最終無癲癇發(fā)作,其中11名停用AEDs超過5年。

JME患者預(yù)后不同或許可以用以下事實解釋,該綜合征是多樣的,與其他形式的癲癇有相當程度的重疊,如僅有全面性強直陣攣發(fā)作(GTCS)的癲癇和兒童失神性癲癇。

一項研究試圖找到GGE患者AEDs停用后癲癇復(fù)發(fā)的危險因素,研究包括17名JME患者,31名兒童及青少年失神性癲癇患者,10名僅有全面性強直陣攣發(fā)作(GTCS)的癲癇。GTCS和GTCS伴肌陣攣或失神發(fā)作,AEDs停用期間或之后惡化的發(fā)作間期腦電圖與增高的復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。

2.不明原因局灶性癲癇患者什么時候停用AEDs?

大多數(shù)局灶性癲癇患者是由于潛在的結(jié)構(gòu)異常,如內(nèi)側(cè)顳葉硬化或局部皮質(zhì)發(fā)育不良。這些形式的局灶性癲癇患者通常進行外科手術(shù)的評估和治療。手術(shù)后AEDs的停用是一個長期爭論的話題。不明原因局灶性癲癇患者約占所有Fes的四分之一。局灶性癲癇停用AEDs后被公認為有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

兩項有關(guān)兒童局灶性癲癇的隨機非盲研究。180名患者被隨機分為早期停用組和晚期停用組。第一個研究有廣泛的納入標準,僅排除腦性癱瘓,中到重度智力障礙,特殊癲癇腦病兒童。第二個研究只包括不明原因局灶性癲癇兒童,并且在停用AEDs時腦電圖正常。結(jié)果顯示合并的風(fēng)險比是1.51,支持局灶性癲癇兒童晚期(至少無癲癇發(fā)作2年)停用AEDs。

首個關(guān)于成人癲癇AEDs停用(至少無癲癇發(fā)作2年)的隨機、雙盲、對照試驗在挪威實施并在2008年發(fā)表。160名患者被隨機分為AEDs停用和繼續(xù)服用兩組。JME和僅有GTCS患者被排除,約三分之一患者有局灶性癲癇。約70%FE患者不明原因,所有的FE患者均未進行外科治療。

研究人員們發(fā)現(xiàn),在12個月隨訪里,7%繼續(xù)服用組患者有癲癇復(fù)發(fā),而停用組這一比例為15%。他們得出結(jié)論,如果停藥后癲癇復(fù)發(fā),其發(fā)生在6~9個月;在24個月隨訪里,患者在研究階段停用AEDs或隨后的開放階段期間其復(fù)發(fā)風(fēng)險是相似的。

一個縱向研究分析了82名兒童期發(fā)病隱源性FE患者,隨訪至少5年。大部分患者在至少3年無癲癇發(fā)作后停用AEDs,且在停用前腦電圖無癲癇樣放電??傮w復(fù)發(fā)率在9.8%,并未找到啟動停藥前對應(yīng)的無癲癇發(fā)作周期的長度。

多變量分析確認了復(fù)發(fā)的2個危險因素:從開始治療到控制發(fā)作的時間,發(fā)病年齡大于6歲。

專家觀點

三個專家被問到以下問題,不針對某一特定類型癲癇:

1.癲癇手術(shù)后,什時候停用AEDs?

2.藥物治療的患者,什時候停用AEDs?

GregoryD.Cascino博士(美國):

首先,我們必須找到停用AEDs的跡象。如果患者有AED相關(guān)副作用或多藥物治療,可以考慮在手術(shù)幾周后減量。

在停用前,至少要等一年,以確認患者無癲癇發(fā)作而不是僅僅發(fā)作頻率減少。我通常會等2年或更長時間除非有強烈的令人信服的早期終止藥物治療的跡象。

如果患者有多種癲癇病史,其可能比普通人群有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。如果我決定停用AEDs,我會在幾周時間里逐漸減量。

我的目標是沒有癲癇發(fā)作,沒有副作用,沒有生活方式的限制,完成這三個目標是成功護理的關(guān)鍵。

LeySander博士(英國):

如果患者服用多種比如3種藥,我可能在手術(shù)后6個月時停用一種藥。然后,在一年后我可能會考慮停用第二種藥物,患者再保持單一藥物治療至少一年。

總之,我會等至少6個月甚至是1年,在考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險同時,我總是會考慮患者的愿望和意愿。我會考慮哪些藥物對患者不那么有效,一些老藥,特別是酶誘導(dǎo)物可能有更嚴重的副作用,我可能決定首先對這些藥物逐漸減量。

例如,如果患者服用1000mg卡馬西平,我可能每月減少200mg,當然這需要幾個月的時間患者停用這個藥物。

AliA.Asadi-Pooya博士(伊朗):

在低收入國家,由于經(jīng)濟原因,一旦可能即停用AEDs。如果患者在手術(shù)后至少一年時間里無癲癇發(fā)作,也無復(fù)發(fā)的臨床證據(jù),我們可以考慮停用AEDs。

這是一個個體化的決定,但應(yīng)盡快去做,除非有明確的原因不能停用。藥物治療的患者,這個決定是基于特殊的癲癇綜合征:例如,患者有JME可能需要終身服藥。

如果決定停用AEDs,通常在2~4個月療程后。如果多藥物治療,建議一種藥物逐漸減量每2~3個月。服用多藥物是復(fù)發(fā)的一個危險因素。我個人等幾年停用一種藥物,如果患者無癲癇發(fā)作嘗試停用所有藥物。

結(jié)論

停用AEDs是一個頗具爭議的話題,在過去的20年里引起了相關(guān)人員的廣泛關(guān)注。目前并沒有一個放之四海而皆準的解決方案,在大多數(shù)情況下,取決于疾病病理學(xué)和患者意愿。有哪些特定的癲癇無發(fā)作2年考慮停用AEDs?有沒有某些患者群體1年即可安全地停用AEDs?這些問題凸顯了研究停用AEDs在特定人群中的重要性,如JME患者或不明原因局灶性癲癇患者。

 

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