世界范圍有超過5000萬(wàn)癲癇患者，三分之二患者在合理使用1~2種抗癲癇藥物（AEDs）后能得到良好控制，而三分之一患者會(huì)有耐藥性，即使使用多種藥物聯(lián)合治療仍不能有效控制。有些患者或許可以采用外科治療，從而得到治愈或緩解。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)碰到一個(gè)問題，患者在經(jīng)過藥物治療癲癇得到很好控制或經(jīng)過外科治療無(wú)癲癇發(fā)作后，能否停用抗癲癇藥物。

來(lái)自美國(guó)的Bartolini博士對(duì)這一問題的有關(guān)研究做了歸納并收集了幾位專家的觀點(diǎn)發(fā)表在近期Neurology雜志上，雖然沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但或許能為我們臨床實(shí)踐提供一些參考。下面我們一起來(lái)看下。

慢性癲癇患者停用AEDs后會(huì)產(chǎn)生許多影響。最主要的風(fēng)險(xiǎn)就是癲癇復(fù)發(fā)，已有一些研究強(qiáng)調(diào)了這點(diǎn)。除了與癲癇本身相關(guān)的危害，還有一個(gè)小的但不可忽視的可能，就是發(fā)展為耐藥性癲癇。

AEDs停用期間癲癇復(fù)發(fā)的特定危險(xiǎn)因素已得到確認(rèn)（表1）。此外，癲癇復(fù)發(fā)可能影響患者某些日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)。在停用AEDs之前需要多長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癲癇發(fā)作能降低復(fù)發(fā)的可能性仍不明確。

表1停用AEDs后癲癇復(fù)發(fā)的特定危險(xiǎn)因素

之前停用藥物失敗

停用時(shí)腦電圖顯示癲癇樣放電

停用后腦電圖惡化

癲癇發(fā)病年齡＜2歲或＞10歲

IQ＜70

多次發(fā)作（＞5次/年）或癲癇持續(xù)狀態(tài)病史

局灶性癲癇

青少年肌陣攣癲癇

神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常

遠(yuǎn)期癥狀性病因

兒童癲癇腦病

不完整切除癲癇病灶

多藥物治療

另一方面，停用AEDs也有一些好的方面：減少副作用，特別是使用某些老藥的患者或多種藥物聯(lián)合治療的患者；減少個(gè)人和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)尋求懷孕的女性有好處。盡管很清楚停用有這些好處，但缺乏指導(dǎo)這一進(jìn)程的證據(jù)。

現(xiàn)有的證據(jù)

1.遺傳性全面性癲癇患者（GGEs）已得到緩解，什么時(shí)候停用AEDs？

GGE也叫特發(fā)性全面性癲癇，它是一大類包括一些亞型，其中一些在兒童發(fā)病并一直持續(xù)到成年。對(duì)于這類患者，缺少指導(dǎo)停用AEDs的證據(jù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)關(guān)于停用AEDs的研究主要是針對(duì)局灶性癲癇患者（FEs）。

青少年肌陣攣性癲癇（JME），一種常見的GGE，占所有癲癇的10%，通常在青春期確診。臨床上以肌陣攣發(fā)作、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、失神為特點(diǎn)，癲癇常在醒后不久發(fā)作。藥物治療效果好，傳統(tǒng)上需要終身服藥，許多專家支持這類患者長(zhǎng)期治療，因?yàn)槠鋸?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高。

一項(xiàng)包括186名患者的研究，在為期14年（中值）的隨訪里，92%的患者緩解，有6名患者未使用藥物便無(wú)癲癇發(fā)作。其他的研究顯示并非所有的患者在停用AEDs后都會(huì)有癲癇復(fù)發(fā)或是是喪失能力的癲癇發(fā)生。一項(xiàng)研究隨訪23名JME患者超過20年，在隨訪后期，48%（n=11）患者停用AEDs，6名無(wú)癲癇發(fā)作，3名只有肌陣攣，2名只有少見的癲癇發(fā)作。

一項(xiàng)研究隨訪31名患者超過25年，68%（n=21）患者最終無(wú)癲癇發(fā)作，其中6名是停用AEDs。腦電圖上有光陣發(fā)性反應(yīng)的患者被發(fā)現(xiàn)有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)包括66名患者的研究，在為期45年（中值）的隨訪里，59%患者最終無(wú)癲癇發(fā)作，其中11名停用AEDs超過5年。

JME患者預(yù)后不同或許可以用以下事實(shí)解釋，該綜合征是多樣的，與其他形式的癲癇有相當(dāng)程度的重疊，如僅有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的癲癇和兒童失神性癲癇。

一項(xiàng)研究試圖找到GGE患者AEDs停用后癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，研究包括17名JME患者，31名兒童及青少年失神性癲癇患者，10名僅有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的癲癇。GTCS和GTCS伴肌陣攣或失神發(fā)作，AEDs停用期間或之后惡化的發(fā)作間期腦電圖與增高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

2.不明原因局灶性癲癇患者什么時(shí)候停用AEDs？

大多數(shù)局灶性癲癇患者是由于潛在的結(jié)構(gòu)異常，如內(nèi)側(cè)顳葉硬化或局部皮質(zhì)發(fā)育不良。這些形式的局灶性癲癇患者通常進(jìn)行外科手術(shù)的評(píng)估和治療。手術(shù)后AEDs的停用是一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)論的話題。不明原因局灶性癲癇患者約占所有Fes的四分之一。局灶性癲癇停用AEDs后被公認(rèn)為有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

兩項(xiàng)有關(guān)兒童局灶性癲癇的隨機(jī)非盲研究。180名患者被隨機(jī)分為早期停用組和晚期停用組。第一個(gè)研究有廣泛的納入標(biāo)準(zhǔn)，僅排除腦性癱瘓，中到重度智力障礙，特殊癲癇腦病兒童。第二個(gè)研究只包括不明原因局灶性癲癇兒童，并且在停用AEDs時(shí)腦電圖正常。結(jié)果顯示合并的風(fēng)險(xiǎn)比是1.51，支持局灶性癲癇兒童晚期（至少無(wú)癲癇發(fā)作2年）停用AEDs。

首個(gè)關(guān)于成人癲癇AEDs停用（至少無(wú)癲癇發(fā)作2年）的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)在挪威實(shí)施并在2008年發(fā)表。160名患者被隨機(jī)分為AEDs停用和繼續(xù)服用兩組。JME和僅有GTCS患者被排除，約三分之一患者有局灶性癲癇。約70%FE患者不明原因，所有的FE患者均未進(jìn)行外科治療。

研究人員們發(fā)現(xiàn)，在12個(gè)月隨訪里，7%繼續(xù)服用組患者有癲癇復(fù)發(fā)，而停用組這一比例為15%。他們得出結(jié)論，如果停藥后癲癇復(fù)發(fā)，其發(fā)生在6~9個(gè)月；在24個(gè)月隨訪里，患者在研究階段停用AEDs或隨后的開放階段期間其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是相似的。

一個(gè)縱向研究分析了82名兒童期發(fā)病隱源性FE患者，隨訪至少5年。大部分患者在至少3年無(wú)癲癇發(fā)作后停用AEDs，且在停用前腦電圖無(wú)癲癇樣放電?？傮w復(fù)發(fā)率在9.8%，并未找到啟動(dòng)停藥前對(duì)應(yīng)的無(wú)癲癇發(fā)作周期的長(zhǎng)度。

多變量分析確認(rèn)了復(fù)發(fā)的2個(gè)危險(xiǎn)因素：從開始治療到控制發(fā)作的時(shí)間，發(fā)病年齡大于6歲。

專家觀點(diǎn)

三個(gè)專家被問到以下問題，不針對(duì)某一特定類型癲癇：

1.癲癇手術(shù)后，什時(shí)候停用AEDs？

2.藥物治療的患者，什時(shí)候停用AEDs？

GregoryD.Cascino博士（美國(guó)）:

首先，我們必須找到停用AEDs的跡象。如果患者有AED相關(guān)副作用或多藥物治療，可以考慮在手術(shù)幾周后減量。

在停用前，至少要等一年，以確認(rèn)患者無(wú)癲癇發(fā)作而不是僅僅發(fā)作頻率減少。我通常會(huì)等2年或更長(zhǎng)時(shí)間除非有強(qiáng)烈的令人信服的早期終止藥物治療的跡象。

如果患者有多種癲癇病史，其可能比普通人群有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如果我決定停用AEDs，我會(huì)在幾周時(shí)間里逐漸減量。

我的目標(biāo)是沒有癲癇發(fā)作，沒有副作用，沒有生活方式的限制，完成這三個(gè)目標(biāo)是成功護(hù)理的關(guān)鍵。

LeySander博士（英國(guó)）：

如果患者服用多種比如3種藥，我可能在手術(shù)后6個(gè)月時(shí)停用一種藥。然后，在一年后我可能會(huì)考慮停用第二種藥物，患者再保持單一藥物治療至少一年。

總之，我會(huì)等至少6個(gè)月甚至是1年，在考慮復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，我總是會(huì)考慮患者的愿望和意愿。我會(huì)考慮哪些藥物對(duì)患者不那么有效，一些老藥，特別是酶誘導(dǎo)物可能有更嚴(yán)重的副作用，我可能決定首先對(duì)這些藥物逐漸減量。

例如，如果患者服用1000mg卡馬西平，我可能每月減少200mg，當(dāng)然這需要幾個(gè)月的時(shí)間患者停用這個(gè)藥物。

AliA.Asadi-Pooya博士（伊朗）：

在低收入國(guó)家，由于經(jīng)濟(jì)原因，一旦可能即停用AEDs。如果患者在手術(shù)后至少一年時(shí)間里無(wú)癲癇發(fā)作，也無(wú)復(fù)發(fā)的臨床證據(jù)，我們可以考慮停用AEDs。

這是一個(gè)個(gè)體化的決定，但應(yīng)盡快去做，除非有明確的原因不能停用。藥物治療的患者，這個(gè)決定是基于特殊的癲癇綜合征：例如，患者有JME可能需要終身服藥。

如果決定停用AEDs，通常在2~4個(gè)月療程后。如果多藥物治療，建議一種藥物逐漸減量每2~3個(gè)月。服用多藥物是復(fù)發(fā)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。我個(gè)人等幾年停用一種藥物，如果患者無(wú)癲癇發(fā)作嘗試停用所有藥物。

結(jié)論

停用AEDs是一個(gè)頗具爭(zhēng)議的話題，在過去的20年里引起了相關(guān)人員的廣泛關(guān)注。目前并沒有一個(gè)放之四海而皆準(zhǔn)的解決方案，在大多數(shù)情況下，取決于疾病病理學(xué)和患者意愿。有哪些特定的癲癇無(wú)發(fā)作2年考慮停用AEDs？有沒有某些患者群體1年即可安全地停用AEDs？這些問題凸顯了研究停用AEDs在特定人群中的重要性，如JME患者或不明原因局灶性癲癇患者。