導語：
VAP是醫(yī)院獲得行肺炎中最常見和最重要的類型，是機械通氣治療最常見的并發(fā)癥之一。它是指氣管插管48~72h后或氣管拔管48小時以內(nèi)發(fā)生的肺炎，主要是細菌性肺炎。其發(fā)生定義：率是普通病人的6-21倍，每插管1天，發(fā)生機率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。
通氣的指佂
1.心跳、呼吸驟?；蛞庾R障礙。
2.呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。
3.血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧療后仍<50mmHg;PaCO2進行性升高，PH值動態(tài)下降。
診斷標準
1.使用呼吸機48h后或撤離呼吸機拔管48h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、膿性
痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌
2.外周血白細胞總數(shù)升高或較原先增加25%
3.肺泡動脈氧分壓差升高
4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進展中的侵潤病灶
5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性,菌落計數(shù)大于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞大于25個，鱗狀上皮細胞小于10個
臨床肺部感染嚴重性評分
VAP發(fā)生的相關因素
在氣管導管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，消弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應激性潰瘍，當PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。
2.免疫功能降低
氣管切開及切管插管等人工建立，導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細菌易進入呼吸道，其管道本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。
3.體位的影響
仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流，仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者?；颊哐雠P位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。
4.呼吸機管路的污染
呼吸機管路是細菌寄居的重要場所，呼吸機管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當，易造成呼吸機管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。
5.病房空氣消毒不徹底
醫(yī)務人員不能嚴格按無菌技術操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。
6.手污染
由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。
VAP的預防措施
1.ICU的管理
ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對濕度50%～60%。每月進行細菌學檢測,ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。
2.提高防范意識,加強無菌操作
ICU應嚴格限制人員流動,實行無陪護制度。進入ICU人員應更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴格遵守操作規(guī)程。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施,必須強化醫(yī)護人員在各項檢查和操作,前后采用“七部洗手法”認真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當直接接觸患者時應佩戴一次性手套,
3.呼吸道管理
1.氣管導管套囊的管理。導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固,同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管,減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治谘什糠置谖?減少經(jīng)氣囊旁側流入肺部,再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產(chǎn)生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。
2.呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置,應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。
3.機械通氣病人的細菌監(jiān)控。院內(nèi)感染科的專職人員,定期對使用中的呼吸機管路系統(tǒng)各關鍵部位進行物體表面細菌監(jiān)測,掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進行細菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預防治療方案。
4.有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢,確保機械通氣效果的關鍵。在臨床實踐中,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者
咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應立即吸痰。根據(jù)患者需要適時吸痰,可減少吸痰次數(shù),從而減少對患者的機械性刺激,使機械通氣患者發(fā)生VAP的機會降低。每次吸痰時間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。
5.呼吸道濕化。加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞的生理功能,促進正常的纖毛運動,在一定程度上起到預防肺部感染的作用。
4.體位的護理
體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高30°～40°。在實際臨床護理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位,以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留;有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。
5.營養(yǎng)及飲食的護理
加強營養(yǎng),提高免疫力,加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療,及時糾正水和電解質、酸堿失衡。應用各種免疫調節(jié)劑和免疫增強劑,加強心、肺慢性疾病的治療和康復。保護主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。在進行鼻飼時，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管,每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位,檢查胃內(nèi)有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時,應警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。
口腔內(nèi)細菌繁殖迅速,應保持清潔,以減少細菌數(shù),防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細菌數(shù)量來維持口腔的防御體系?？谇蛔o理液的選擇主要依據(jù)口腔pH值,pH>時可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時選用1%～3%
過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。
7.適時去除有創(chuàng)性裝置和器具
盡量縮短通氣時間,如有可能應盡早拔除氣管導管,減少細菌在生物膜內(nèi)定殖,降低VAP的發(fā)生。
8.心理行為干預
按照現(xiàn)代護理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設置、溫濕度、光線、聲音、床單位、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激,通過有效的護理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對環(huán)境的適應。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護患溝通方式是十分必要的。
護士應教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達問題,對有一定文化、手能活動的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護理人員應及時識別和滿足患者的需求,并運用語言、文字、體語(如微笑的面容、關切的目光及輕柔的操作)向患者傳達信息,以增強患者治愈信心、增加對護理人員的信任,將患者的不良心理減至最輕。
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