1.1評(píng)估因腹膜后腫瘤吡鄰大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，手術(shù)前需要準(zhǔn)確評(píng)估。術(shù)前必須完善增強(qiáng)CT，或增強(qiáng)MRI檢查，必要時(shí)行PET-CT檢查了解全身有無(wú)其他病灶。了解腫瘤與腹膜后主要血管（腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腎血管、腸系膜血管及門靜脈等）、臟器的毗鄰關(guān)系，以及確認(rèn)受累的血管是否存在血栓或瘤栓。

 

1.2術(shù)前準(zhǔn)備在常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備充足的血源、血管手術(shù)器械及不同規(guī)格的人工血管，應(yīng)做充分的腸道準(zhǔn)備，考慮有輸尿管受累者術(shù)前應(yīng)留置輸尿管支架以做為術(shù)中辨認(rèn)的標(biāo)志。手術(shù)采用全麻較為安全。如腫瘤血供豐富，術(shù)前可行血管造影，了解腫瘤的供血血管，必要時(shí)行腫瘤的血管栓塞，以達(dá)到減少腫瘤血供，并縮小腫瘤的目的。一般在手術(shù)日前1~3d進(jìn)行，如相隔太長(zhǎng)，則可能出現(xiàn)再通或側(cè)支循環(huán)開放，達(dá)不到減少術(shù)中出血的目的。

 

1.3操作要點(diǎn)動(dòng)脈壁厚，伴有血管鞘，相對(duì)容易處理，靜脈壁薄，容易被腫瘤浸潤(rùn)。如血管受到侵犯，常需要切除或重建。常規(guī)先游離腫瘤近端及遠(yuǎn)端的主要血管，以吊帶套繞血管，以方便阻斷進(jìn)而控制出血。游離腫瘤的假包膜，沿包膜分離不致引起大出血。先從容易剝離的部位開始，逐步擴(kuò)大深入剝離腫瘤。術(shù)中遇到腫瘤的供應(yīng)血管，應(yīng)仔細(xì)分離結(jié)扎，并準(zhǔn)確判斷腫瘤血管的來(lái)源，防止誤扎重要臟器的血管。腫瘤浸潤(rùn)的鄰近器官，應(yīng)與腫瘤一起整塊切除。

 

1.4手術(shù)方式腹膜后腫瘤是選擇開放手術(shù)，還是腔鏡手術(shù)，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。開放手術(shù)可以更加靈活的處理腹膜后腫瘤，包括血管置換，器官重建，但是創(chuàng)傷較大。腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷較小，可做探查使用，但是在腔鏡下進(jìn)行血管置換和器官重建有較高的難度。因此手術(shù)的方式的選擇要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)決定[2]。

 

2.1靜脈切除的手術(shù)策略及技巧腹膜后涉及到的靜脈系統(tǒng)主要是下腔靜脈及腎靜脈。

 

2.1.1下腔靜脈癌栓的處理下腔靜脈癌栓分為浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性，浸潤(rùn)性癌栓約占癌栓的12.9%~28.5%。癌栓是否浸潤(rùn)下腔靜脈壁直接影響患者的預(yù)后。對(duì)于沒(méi)有浸潤(rùn)靜脈壁的癌栓，癌栓的長(zhǎng)度，僅決定了手術(shù)的難度。若為非浸潤(rùn)性癌栓則切開下腔靜脈取出癌栓即可。若癌栓已經(jīng)浸潤(rùn)下腔靜脈，必須要切除受侵犯的下腔靜脈壁或相應(yīng)節(jié)段的下腔靜脈。

 

當(dāng)腹膜后腫瘤累及下腔靜脈，需要行下腔靜脈切除的適應(yīng)證為：①下腔靜脈來(lái)源的腫瘤；②瘤栓/血栓完全阻塞下腔靜脈，無(wú)法完整取出；③腫瘤與下腔靜脈粘連緊密包裹，分離困難；④腫瘤已浸潤(rùn)下腔靜脈壁，如不切除可能造成腫瘤殘留[3]。

 

受累下腔靜脈行單純修補(bǔ)術(shù)適合靜脈壁缺損較少（一般小于血管周徑1/4）或小的裂口，例如：腹膜后腫瘤或腎癌合并靜脈癌栓，癌栓進(jìn)入下腔靜脈，但是未浸潤(rùn)下腔靜脈，手術(shù)多采取腫瘤切除并下腔靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)中用血管阻斷帶阻斷癌栓遠(yuǎn)近端下腔靜脈，對(duì)側(cè)腎靜脈后，剖開下腔靜脈，將癌栓取出后，用血管縫線連續(xù)縫合關(guān)閉下腔靜脈缺口，術(shù)后無(wú)需抗凝[4]。

 

2.1.2下腔靜脈節(jié)段切除或殘端結(jié)扎術(shù)當(dāng)腎靜脈水平以下下腔靜脈受到腹膜后腫瘤侵犯，例如脂肪肉瘤，以及后腹膜纖維化的患者，腫瘤侵犯到下腔靜脈，或?qū)⑾虑混o脈完全包裹，無(wú)法分離出下腔靜脈時(shí)。在腎靜脈以下水平結(jié)扎下腔靜脈，并連同腫瘤一起切除。

 

2.1.3下腔靜脈節(jié)段切除并右腎聯(lián)合切除術(shù)腹膜后腫瘤的癌栓進(jìn)入下腔靜脈達(dá)到肝靜脈以下下腔靜脈水平，或者腔靜脈完全受到癌栓的浸潤(rùn)。例如惡性度較高的右側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌或巨大嗜鉻細(xì)胞瘤侵犯右腎血管或下腔靜脈，在肝靜脈水平結(jié)扎、切除下腔靜脈后，右腎靜脈無(wú)法回流，導(dǎo)致右腎淤血失功。因此，建議該情況下同時(shí)切除右腎。而在切除下腔靜脈及右腎的同時(shí)，可緊靠下腔靜脈行左腎靜脈結(jié)扎術(shù)。此時(shí)左腎的靜脈回流不受影響，因其有多條側(cè)支循環(huán)（性腺靜脈、腰靜脈、腎上腺中央靜脈、膈下靜脈），而右腎靜脈則沒(méi)有。右腎靜脈僅有不確定的性腺靜脈、輸尿管靜脈及腎包膜靜脈。因此，靠近下腔靜脈結(jié)扎左腎靜脈后一般不會(huì)出現(xiàn)左腎靜脈血流障礙[5]。

 

2.1.4下腔靜脈部分切除并血管移植術(shù)當(dāng)后腹膜腫瘤累及下腔靜脈，將下腔靜脈節(jié)段切除后，為恢復(fù)其血流均可進(jìn)行血管移植手術(shù)，特別適合下腔靜脈并雙腎靜脈回流受阻者。因?yàn)樵撔g(shù)式符合解剖生理，對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)影響小，可使用自體靜脈或帶支架的人工血管，但是是其價(jià)格昂貴，術(shù)后效果尚需觀察。

 

2.2動(dòng)脈切除的手術(shù)策略及技巧當(dāng)腹膜后腫瘤累及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，可切開動(dòng)脈鞘，沿動(dòng)脈鞘剝離血管及腫瘤包膜，以保證分離成功。例如盆腔的神經(jīng)纖維瘤，腫瘤常完全包裹或嚴(yán)重浸潤(rùn)動(dòng)脈，強(qiáng)行分離容易術(shù)中出血，而且多伴有腫瘤組織殘留。此時(shí)建議選擇切除連同動(dòng)脈在內(nèi)的整塊腫瘤，再行血管移植。對(duì)侵犯大血管廣泛的后腹膜惡性腫瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等，也可行腹主動(dòng)脈（或髂動(dòng)脈）與下腔靜脈（及髂靜脈）聯(lián)合移植術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后應(yīng)給予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，合理應(yīng)用抗生素，適時(shí)抗凝治療，預(yù)防血栓形成[6]。

 

隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹膜后腫瘤行腹腔鏡下切除也在逐步探索其適應(yīng)證。與重要臟器或大血管粘連不緊密的囊性或體積較小的腹膜后腫瘤，以探查為目的腹腔鏡切除手術(shù)是切實(shí)可行的。

 

腹腔鏡可放大手術(shù)視野，方便精細(xì)操作。當(dāng)腹腔鏡手術(shù)下發(fā)生血管損傷導(dǎo)致大出血時(shí)，會(huì)極大的增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下引起出血的原因有：①對(duì)局部解剖缺乏認(rèn)識(shí)。要求術(shù)者對(duì)手術(shù)區(qū)域的層次的關(guān)系及比鄰結(jié)構(gòu)非常了解，當(dāng)術(shù)中解剖層次錯(cuò)誤時(shí)，易誤傷重要血管、臟器。②手術(shù)區(qū)域粘連?；颊呒韧惺中g(shù)史或其他原因引起局部粘連，銳性或鈍性分離時(shí)均可造成出血。當(dāng)局部出血時(shí)，如術(shù)者未看清出血點(diǎn)，盲目鉗夾止血、縫合、電凝、也容易導(dǎo)致繼發(fā)性損傷而導(dǎo)致大血管[7]。

 

3.1腹腔鏡手術(shù)下大血管損傷的處理對(duì)策選擇腹腔鏡還是開放手術(shù)修補(bǔ)尚無(wú)固定的判斷標(biāo)準(zhǔn)，完全取決于術(shù)者對(duì)損傷的嚴(yán)重程度及對(duì)自身處理能力的綜合判斷。我們認(rèn)為，如損傷較小、出血尚能通過(guò)壓迫等措施暫時(shí)控制、血管損傷處暴露清晰、術(shù)者具有熟練的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，可嘗試腔鏡下修補(bǔ)；反之則建議中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[8]。

 

腹腔鏡下血管破口較大，短時(shí)間出血量較多時(shí)，術(shù)者一定要保持冷靜，迅速用吸引器刮吸創(chuàng)面，仔細(xì)辨認(rèn)出血部位，并調(diào)節(jié)氣腹壓力升至20mmHg，使用鉗夾夾閉或縮小破口以減少出血，切忌在辨認(rèn)不清時(shí)盲目鉗夾。在出血控制后可增加輔助孔以協(xié)助顯露。若無(wú)法辨別出血部位，可放入紗布?jí)浩戎寡?。待出血控制后，移除紗布以辨認(rèn)出血部位，如以上方法仍無(wú)法控制出血，則建議中轉(zhuǎn)開放。

 

3.2腹腔鏡下大血管損傷的縫合技巧例如腹腔鏡腎上腺腫瘤切除時(shí)，當(dāng)腫瘤較大，壓迫腎靜脈或下腔靜脈時(shí)，分離腫瘤和血管要非常小心，當(dāng)視野不清晰時(shí)，容易出現(xiàn)超聲刀或電鉤副損傷，導(dǎo)致靜脈出血。靜脈破裂出血時(shí)，破口不大，當(dāng)增加氣腹壓力后出血情況多可好轉(zhuǎn)?？捎醚芸p線根據(jù)破口大小行8字縫合或連續(xù)縫合。當(dāng)破口較小，使用8字縫合，打結(jié)后用吸引器邊吸，邊觀察縫合情況。若仍有活動(dòng)性出血，則可進(jìn)行連續(xù)縫合或間斷縫合，直至無(wú)明顯出血。如果腎靜脈破口較大，出血較多，增加氣腹壓力的時(shí)候，同時(shí)使用紗布?jí)浩?，使用使用上述方法仍無(wú)效，可在紗布?jí)浩鹊耐瑫r(shí)，選擇使用尋找腎動(dòng)脈，阻斷動(dòng)脈后再修補(bǔ)靜脈，如動(dòng)脈顯露困難，無(wú)法阻斷，建議中轉(zhuǎn)開放。

 

腹腔鏡下動(dòng)脈出血，一般損傷較多的為腎動(dòng)脈，極少會(huì)損傷到腹主動(dòng)脈，例如巨大嗜鉻細(xì)胞瘤，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等，腫瘤容易和周圍組織粘連，當(dāng)腫瘤與腎動(dòng)脈，脾動(dòng)脈等粘連明顯時(shí)，分離過(guò)程中可導(dǎo)致副損傷。此時(shí)動(dòng)脈破裂出血，一般出血較為洶涌，增加氣腹壓力基本無(wú)效，建議立即使用紗布?jí)浩瘸鲅课?。輔以吸引器吸引，判斷出血部位，并使用器械分離破口兩端的血管，顯露后使用血管阻斷夾將破口的上下兩端阻斷，看清視野后，按照靜脈破口的方法修補(bǔ)動(dòng)脈。動(dòng)脈縫合注意針距和邊距。血管縫合完成后應(yīng)降低氣腹壓力，觀察局部1~2min。另外，局部遺漏的小破口還可補(bǔ)加8字縫合以完善修補(bǔ)。如縫合口有輕微滲血，可局部放置止血紗布或其他止血材料以減少滲血。

 

腹腔鏡技術(shù)不熟練者，當(dāng)遇到大血管出血時(shí)，建議迅速中轉(zhuǎn)開放，增加手術(shù)安全。腹腔鏡下修補(bǔ)大血管技術(shù)難度較大，例如后腹膜腫瘤，如果腫瘤較大，與脾臟和腎臟的動(dòng)脈粘連明顯，腹腔鏡下分離時(shí)，出現(xiàn)腎動(dòng)脈或脾動(dòng)脈損傷后，如無(wú)法修補(bǔ)，需直接切除脾臟或腎臟，或者中轉(zhuǎn)開放嘗試修補(bǔ)。腹腔鏡術(shù)中大血管損傷切忌勉強(qiáng)腹腔鏡下止血，若已用紗布?jí)浩葧簳r(shí)控制了出血，但進(jìn)一步止血失敗，短時(shí)間出血量>400mL，則應(yīng)在紗布?jí)浩葧簳r(shí)控制出血的基礎(chǔ)上迅速中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[9]。

 

目前在國(guó)內(nèi)推廣的智能臂輔助腹腔鏡手術(shù)，可以提供給術(shù)者更清晰寬廣的三維術(shù)野，10~15倍的放大效果，仿真機(jī)器手可以模擬人手各種操作動(dòng)作，靈活完成左右、旋轉(zhuǎn)、開合、末端彎曲等手術(shù)動(dòng)作，準(zhǔn)確完成鉗夾、抓持、切割、縫合等手術(shù)操作，但仍然無(wú)法完全替代開放手術(shù)。因此良好的手術(shù)效果更依賴于術(shù)者豐富的常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)病例的精準(zhǔn)控制[10]。

 

4.1淋巴漏淋巴漏在后腹膜腫瘤切除患者發(fā)生率較高，處理較為棘手。主要因大血管剝離后，淋巴管回流靜脈受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高并且術(shù)中淋巴管受損后未能妥善結(jié)扎。由于淋巴液中含有鉀、鈉、氯等電解質(zhì)及蛋白質(zhì)，脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。淋巴液的外漏可致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失。當(dāng)淋巴漏出量少于500mL/d的病例，常不必特殊處理，當(dāng)漏出量大于500mL/d時(shí)，建議患者禁食，采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN），可保證胃腸道充分休息，以減少淋巴液的產(chǎn)生，以縮短破裂口閉合的時(shí)間，同時(shí)可以保證充足能量供給。MALIK[11]報(bào)道經(jīng)TPN治療多數(shù)腹部術(shù)后淋巴漏平均愈合時(shí)間為7.5d。

 

4.2下肢水腫下肢水腫也是腹膜后大血管手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多為暫時(shí)性，多發(fā)生在下腔靜脈結(jié)扎的患者，也同樣發(fā)生于血管重建術(shù)的患者。較大范圍的腹膜后淋巴組織切除，也是引起下肢水腫的重要原因?？赏ㄟ^(guò)抬高患肢、穿彈力襪、給予促使水腫吸收的藥物使水腫緩解。

 

對(duì)于腹膜后腫瘤，由于其毗鄰大血管，易出血，因此切除難度大，而手術(shù)成功的關(guān)鍵是對(duì)大血管的處理。雖然腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)全面推廣，但是應(yīng)特別嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。開放手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但在血管重建，器官重建的優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于腔鏡，因此要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)策略及方法。