糖尿病合并慢性腎臟病的血糖控制之口服藥物治療

2018-03-29 來源：北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：雙胍類：當腎功能損害時易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。二甲雙胍用于ＣＫＤ３ａ期患者時減量，當ＧＦＲ＜４５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）停用。

糖尿病與慢性腎臟病（ＣＫＤ）關(guān)系密切。在發(fā)達國家，糖尿病已是導(dǎo)致慢性腎臟病的主要病因，而且在發(fā)展中國家，糖尿病正逐漸成為慢性腎臟病的主要致病原因。２型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識推薦：２型糖尿病合并ＣＫＤ的理想降糖治療策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也應(yīng)避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風(fēng)險；２型糖尿病合并ＣＫＤ患者的血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發(fā)生，ＨｂＡ１ｃ可適當放寬控制在７％～９％。以下具體列舉了臨床上常用降糖藥物在慢性腎臟病不同分期的適用范圍，供大家參考。

（１）雙胍類：當腎功能損害時易發(fā)生二甲雙胍與乳酸在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。二甲雙胍用于ＣＫＤ３ａ期患者時減量，當ＧＦＲ＜４５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）停用。

（２）磺脲類：第一代磺脲類藥物在ＣＫＤ患者應(yīng)用時半衰期延長，低血糖風(fēng)險明顯增加，因此禁用于該類患者，目前此類物在臨床上已基本被淘汰。在第二代磺脲類物中，格列本脲的半衰期較長，可在ＣＫＤ患者體內(nèi)積聚，可能起嚴重的低血糖。格列本脲僅可用于ＣＫＤ１～２期的患者。格列美脲用ＣＫＤ１～２期患者無需調(diào)整劑量；３ａ期減量；３ｂ～5期禁用。格列吡嗪和格列齊特的低血糖風(fēng)險小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪和格列齊特用于ＣＫＤ１～２患者無需調(diào)整劑量，CKD４～５期禁用。格列吡嗪CKD３期減量；格列齊特CKD3a期減量，３ｂ期用藥經(jīng)驗有限需謹慎。格列喹酮受腎功能影響較小，但用于ＣＫＤ患者的臨床證據(jù)有限。格列喹酮可用于ＣＫＤ１～３期的患者且無需調(diào)整劑量；４期用藥經(jīng)驗有限，需謹慎；５期禁用。

（３）格列奈類：這類藥物具有吸收快、起效快和作用時間短的特點，其低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類主要代表藥物為那格列奈和瑞格列奈。瑞格列奈在ＣＫＤ患者體內(nèi)無蓄積，瑞格列奈用于ＣＫＤ１～５期的患者無需調(diào)整劑量。那格列奈用于ＣＫＤ１～３ａ期患者時無需調(diào)整劑量；３ｂ～４期減量；５期禁用。

（４）噻唑烷二酮類：主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，不增加低血糖風(fēng)險。吡格列酮用于ＣＫＤ１～３ａ期患者時，無需調(diào)整劑量；３ｂ～５期患者用藥經(jīng)驗有限，需謹慎。羅格列酮因增加心血管風(fēng)險的安全性問題引起了國內(nèi)外的警惕，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（ＦＤＡ）已嚴格限制其使用。

（５）α－糖苷酶抑制劑：，適用于飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主且餐后血糖升高的患者，主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加。阿卡波糖和伏格列波糖可用于ＣＫＤ１～３期患者；４～５期禁用。

（６）二肽基肽酶－４（ＤＰＰ－４）抑制劑：這一類降糖藥上市較晚，缺乏臨床用藥經(jīng)驗，因此用于合并ＣＫＤ的患者時應(yīng)酌情減量。目前在國內(nèi)上市的ＤＰＰ－４抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。西格列汀、沙格列汀、維格列汀用于ＧＦＲ≥５０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的ＣＫＤ患者時無需調(diào)整劑量；利格列汀用于ＣＫＤ１～４期患者時無需調(diào)整劑量，５期患者用藥經(jīng)驗有限。