1、急性酒精中毒定義
急性酒精中毒是指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài),多表現(xiàn)行為和意識異常,嚴(yán)重者損傷臟器功能,導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭,進(jìn)而危及生命,也稱為急性乙醇中毒。
2、急性酒精中毒的診斷
⑴具備以下兩點可以臨床診斷急性酒精中毒
Ⅰ、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。
Ⅱ、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者:
①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次,情緒不穩(wěn),行為粗魯或攻擊行為,惡心、嘔吐等;
②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調(diào),躁動,步態(tài)不穩(wěn),明顯共濟(jì)失調(diào),眼球震顫,復(fù)視;
③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷,神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低,呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢,二便失禁等。
⑵臨床確診急性酒精中毒
在⑴的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃≥11mmol/L(50mg/dl)。
⑶急性酒精中毒程度臨床分級
輕度(單純性醉酒):
僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),如語無倫次但不具備攻擊行為,能行走,但有輕度運動不協(xié)調(diào),嗜睡能被喚醒,簡單對答基本正確,神經(jīng)反射正常存在。
中度:
具備下列之一者為中度酒精中毒。
①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Glasgow昏迷評分大于5分小于等于8分;
②具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為;
③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài);
④具有錯幻覺或驚厥發(fā)作;
⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖;
⑥在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常(頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等),心肌損傷表現(xiàn)(ST-T異常、心肌酶學(xué)2倍以上升高)或上消化道出血、胰腺炎等。
重度:
具備下列之一者為重度酒精中毒。
①處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分等于小于5分;
②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn),如臉色蒼白,皮膚濕冷,口唇微紫,心搏加快,脈搏細(xì)弱或不能觸及,血壓代償性升高或下降(低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上),昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度;
③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒(pH≤7.2)、低血鉀(血清鉀≤2.5mmol/L)、低血糖(血糖≤2.5mmol/L)之一者;
④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。
中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主,血中乙醇濃度可供參考。
3、急性酒精中毒診斷注意事項
⑴診斷原則與鑒別診斷
急性酒精中毒是一個排他性診斷。
⑵復(fù)合中毒
⑶誘發(fā)病損或并發(fā)癥:
⑷類雙硫醒反應(yīng):患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒(Disulfiram,又名雙硫侖、戒酒硫)后飲酒的反應(yīng)。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點相似,故易造成誤診,應(yīng)注意鑒別診斷。
3、急性酒精中毒急診處置注意事項
(1)、單純急性輕度酒精中毒
不需治療,居家觀察,有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖?側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥,類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對癥處理?
(2)、消化道內(nèi)酒精的促排措施
由于酒精吸收迅速,催吐?洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者?洗胃應(yīng)評估病情,權(quán)衡利弊,建議僅限于以下情況之一者:
①飲酒后2h內(nèi)無嘔吐,評估病情可能惡化的昏迷患者;
②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒;
③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者,胃管可試用于人工洗胃?洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水,洗胃液不可過多,每次入量不超200mL,總量多不超過2000~4000mL,胃內(nèi)容物吸出干凈即可,洗胃時注意氣道保護(hù),防止嘔吐誤吸?
(3)、藥物治療
①促酒精代謝藥物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑,并能拮抗急?慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶(ADH)活性下降;加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄,屬于促酒精代謝藥?
美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽(GSH)水平降低,維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡,起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用,改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常,
可以試用于中?重度中毒特別伴有攻擊行為?情緒異常的患者?每次0.9g,靜脈滴注給藥,哺乳期?支氣管哮喘患者禁用,尚無兒童應(yīng)用的可靠資料?適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素B1?B6?C有利于酒精氧化代謝?
②促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng),國外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效,但共識委員會專家認(rèn)為,納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制,縮短昏迷時間,療效不同可能與種族差異?用量有關(guān)?建議:
中度中毒首劑用0.40.8mg加生理鹽水1020mL,靜脈推注;必要時加量重復(fù);
重度中毒時則首劑用0.81.2mg加生理鹽水20mL,靜脈推注,用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次,或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi),以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入,直至神志清醒為止?
鹽酸納美芬(Nalmefene)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑,理論上有更好療效,已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報道,但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法?
③鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑,煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮,肌注比靜脈注射安全,注意觀察呼吸和血壓;躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇,第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇,口服比靜脈應(yīng)用更安全?避免用氯丙嗪?嗎啡?苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑?
④胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者,質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果?
(4)、血液凈化療法與指征:
酒精易溶于水,也具有親脂性,血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議,血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除,需要時建議將血液透析作為首選,持續(xù)床旁血濾(CRRT)也是可行的選擇,但費用昂貴?病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療:
①乙醇含量超過87mmol/L(400mg/dL);
②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷;
③酸中毒(pH≤7.2)伴休克表現(xiàn);
④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全;⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命,根據(jù)毒物特點酌情選擇血液凈化方式?
(5)、抗生素應(yīng)用
單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征,除非有明確合并感染的證據(jù),如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染?應(yīng)用抗生素時注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng),其中以β-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見,又以頭孢哌酮最常見,其他尚有甲硝唑?呋喃唑酮等,用藥期間宜留院觀察?
(6)、對癥與支持治療
對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能,必要時氣管插管?要做好患者的安全防護(hù),躁動或激越行為者必要時給予適當(dāng)?shù)谋Wo(hù)性約束,注意保暖,意識不清者側(cè)臥體位,防止受涼和中暑,使用床欄,防止意外發(fā)生?維持水?電解質(zhì)?酸堿平衡,糾正低血糖,腦水腫者給予脫水劑,中藥醒腦靜等可以應(yīng)用?