聊一聊慢性腎臟病患者的血磷管理

2018-03-26 來源：北大人民醫(yī)院腎內(nèi)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：慢性腎臟病患者由于腎功能減退，無法將體內(nèi)的磷充分排出，逐漸出現(xiàn)血磷升高。血磷水平的升高會引起血鈣降低、甲狀旁腺激素升高、血管鈣化等一系列問題。

慢性腎臟病患者隨著病情的進展，會逐漸出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，如不加控制，則可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、血管軟組織鈣化、骨病等，上述并發(fā)癥統(tǒng)稱為慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）。CKD-MBD嚴重影響患者生存時間及生活質(zhì)量，給患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。在CKD-MBD的防治中，血磷的管理是一個十分重要的環(huán)節(jié)。

磷是我們?nèi)梭w必需的一種元素，正常成年人體內(nèi)約有400-800g的磷，其中大部分在骨骼和牙齒中，血液中的磷僅占1%左右。我們每日攝入的磷和排出的磷基本平衡，從而維持血磷水平相對穩(wěn)定。慢性腎臟病患者由于腎功能減退，無法將體內(nèi)的磷充分排出，逐漸出現(xiàn)血磷升高。血磷水平的升高會引起血鈣降低、甲狀旁腺激素升高、血管鈣化等一系列問題。甲狀旁腺激素升高可以增加骨的溶解，進一步導致血磷升高，而治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的藥物活性維生素D及其類似物也有升高血磷的作用，上述幾種因素綜合作用使得血磷難以控制。常規(guī)透析雖然能清除一部分磷，但其作用有限，因此不少透析患者也同樣受到高磷血癥的困擾。

面對高磷這一難題，我們應該采取哪些應對措施呢。近年來有學者提出血磷管理的“3D”原則，即：Diet（飲食控制）、Drugs（藥物降磷）、Dialysis（加強透析）。

1、飲食控制

血磷超過目標值的慢性腎臟病患者，建議每天飲食磷的攝入為800-1000mg。食物是磷的主要來源，通常來說，蛋白含量高的食物，磷的含量也較高，因此理論上來講可以通過降低蛋白的攝入來控制血磷。但如果長期蛋白攝入不足，則會導致營養(yǎng)不良，也不利于患者健康。那么如何實現(xiàn)蛋白攝入與磷攝入之間的平衡呢？我們可以用磷/蛋白比值來進行衡量，盡量選擇磷含量低而蛋白含量豐富的食物，即磷/蛋白比值低的食物（如雞蛋清）。下面幾張表格展示了不同食物的磷/蛋白比值，供大家參考。當然，每天蛋白的總攝入量還要考慮到患者的腎功能情況。另外值得一提的是，食品添加劑中往往含有較高的磷，高磷血癥患者應盡量避免。

2、藥物降磷

目前臨床應用的降臨藥物可以分為兩大類：含鈣的磷結(jié)合劑和非含鈣的磷結(jié)合劑。

含鈣的磷結(jié)合劑主要指碳酸鈣和醋酸鈣，其中以碳酸鈣的應用最為廣泛。通過隨餐嚼服結(jié)合食物中的磷，減少磷的吸收從而起到降低血磷的作用。該藥物的優(yōu)點是經(jīng)濟實惠，缺點是可能引起血鈣升高，因此對于高鈣血癥的患者不適用。

非含鈣的磷結(jié)合劑主要包括含鋁的磷結(jié)合劑、碳酸鑭、司維拉姆等。含鋁的磷結(jié)合劑目前臨床應用較少，因為長期使用可能導致體內(nèi)鋁蓄積和鋁中毒，在不能應用其他降磷藥物時，含鋁的磷結(jié)合劑可以作為一個選擇短期使用。碳酸鑭和司維拉姆是近幾年才在我國上市的兩種磷結(jié)合劑，其降磷效果較好，不會引起高鈣血癥，對于血鈣升高或血管鈣化明顯的患者是一個不錯的選擇，但缺點是價格昂貴。

3、加強透析

每周3次、每次4小時的常規(guī)血液透析對血磷的清除有限，因此對于血液透析患者的高磷血癥，在飲食和藥物控制不佳時，可考慮通過增加透析頻率或延長透析時間來加強磷的清除。目前國內(nèi)外已有部分醫(yī)院開始嘗試長時透析模式，對于血磷的控制效果肯定。相對于常規(guī)血液透析來說，腹膜透析由于持續(xù)時間更長，對殘余腎功能保護更好，似乎更有助于磷的清除。

總之，慢性腎臟病患者的血磷管理是一個全球性的難題，需要醫(yī)生、護士、患者、家屬之間良好的配合，從飲食、藥物、透析等多個方面共同努力，維護患者血磷水平的達標。