這名患者為20歲男性，在校大學(xué)生，既往體健，因咳嗽、咳痰伴胸痛1個月、加重1周入院。

1個月前，患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色痰，伴有發(fā)熱，最高達(dá)37.8℃，無寒戰(zhàn)及畏寒，2017年7月6日行胸部CT示左肺下葉基底段實變影，給予抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。

1周前，以上癥狀加重，胸痛呈持續(xù)性。2017年7月23日復(fù)查胸部CT，左肺下葉實變范圍擴大，出現(xiàn)胸腔積液及心包積液。遂收入院。查體：胸廓對稱，左下肺呼吸音減弱，叩診呈濁音。

入院后，行支氣管鏡檢查，鏡下可見氣管隆凸銳利，左主氣道開口粘膜可見白色壞死物覆蓋，左肺下葉基底開口黏膜腫脹，管腔狹窄，左下葉B8尤著。EBUS-GS超聲可見左下葉B8呈異?；芈暎贐8行TBLB。病理提示：支氣管粘膜下見有散在異型細(xì)胞，有壞死，分裂相易見，考慮為惡性腫瘤，間葉來源可能性大。

為明確分期，2017年7月29日行全身PET-CT檢查，結(jié)果示：

1）左肺下葉伴糖代謝異常增高的腫塊影，考慮為MT；全身多處（左側(cè)頸內(nèi)、雙側(cè)鎖骨上、食管旁、縱膈、左側(cè)內(nèi)乳、雙側(cè)肺門、橫隔、腹膜后腹主動脈旁及左側(cè)髂總）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)橫隔轉(zhuǎn)移；脾轉(zhuǎn)移；全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；

2）左側(cè)胸腔積液；心包積液。

故明確臨床診斷：肺惡性腫瘤（肺間葉細(xì)胞癌）IV期。

考慮到患者為惡性腫瘤、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，與腫瘤科溝通，難以放療，必要時可以酌情給予維持性化學(xué)治療?；颊呒覍俦硎局椴⒘私?，但拒絕進(jìn)一步維持性化學(xué)治療。

明確診斷后，家屬要求暫不能告知患者本人肺部惡性腫瘤的情況。雖然患者具有對病情的知情權(quán)，但在中國國情條件下，一般家屬的意見還是占有主導(dǎo)地位，所以當(dāng)患者詢問診斷時，我們不能明確給出答復(fù)。

而且，由于治療初期對癌痛治療不夠系統(tǒng)，患者疼痛緩解不理想，致使患者對于醫(yī)生的信任度降低、焦慮及煩躁情情緒加劇，要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。由于疼痛是肺癌晩期患者常見的癥狀，這給患者心理上帶來極大的傷害，可使患者產(chǎn)生絕望情緒，明顯降低其生活質(zhì)量。

本病例即以疼痛為主要表現(xiàn)，而且逐漸加劇，嚴(yán)重影響患者的情緒，造成了巨大的心理壓力。所以，我們將治療的重點放在解決患者的癌痛上面。

癌痛控制的基本原則是以提高患者的生活質(zhì)量為宗旨，采用綜合治療方法，遵循癌痛藥物治療的基本原則和要求，即采用疼痛藥物治療的「三階梯」方法；按照「時鐘」給藥而不是按照必要時給藥。

對于癌痛病人尤其是慢性持續(xù)性疼痛的病人，需要持續(xù)應(yīng)用止痛藥物，使血里面的藥物濃度達(dá)到穩(wěn)定才能達(dá)到控制疼痛的目的，更好的減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

但是，目前大部分患者及家屬，甚至很多臨床醫(yī)生也存在這樣的理解誤區(qū)：如果疼痛能忍住，這次就不用或少用藥，或者等到患者疼痛明顯時再給止痛藥，以防止藥物的副反應(yīng)。

但實際上，遇到的情況常常是：這次少吃藥了，下次為了止痛可能需要更多的藥物，帶來的副作用更多，最終結(jié)果就是藥沒少吃、罪沒少受。

「按時給藥，充分鎮(zhèn)痛」是世界衛(wèi)生組織（WHO）對于癌痛治療一直推廣的理念之一。所以針對本患者，我們加強了癌痛的規(guī)范治療：

首先分析疼痛原因，患者以胸背痛為主，除了癌癥本身引起的疼痛，還要注意骨轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移等情況。

結(jié)合患者PET-CT結(jié)果，考慮存在肋骨和胸骨轉(zhuǎn)移，故給予了唑來膦酸對抗惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛，同時參考癌痛藥物治療「三階梯」方法選擇抗癌痛的治療方案。

癌痛藥物治療「三階梯」方法是由世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會提出的關(guān)于科學(xué)治療癌痛的指導(dǎo)原則，其基本內(nèi)容是指在對患者軀體疼痛的性質(zhì)和原因做出正確評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者疼痛的分級和原因，選擇適當(dāng)?shù)闹雇此幬铩?/p>

癌痛藥物治療「三階梯」方法

第一階梯：對于輕度疼痛的患者，應(yīng)主要選用非阿片類止痛藥類（主要是解熱鎮(zhèn)痛類）的止痛劑，并可配合使用輔助藥物如地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜藥物。

第二階梯：對于中度疼痛的患者，應(yīng)主要選用弱阿片類藥物如可待因，并可配合使用非阿片類藥物如布洛芬等或地西泮等輔助藥物。

第三階梯：對于重度疼痛的患者，應(yīng)進(jìn)用強阿片類藥物如嗎啡，并可配合使用非阿片類藥物如布洛芬等或輔助藥物地西泮等。

由于該患者之前已經(jīng)應(yīng)用過多種非阿片類解熱鎮(zhèn)痛藥，故我們選擇從第二階梯開始，先給予患者弱阿片類藥物泰勒寧（氨酚羥考酮片）規(guī)律口服，同時考慮患者情緒焦慮，睡眠質(zhì)量差，給予聯(lián)合地西泮口服?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲颊呓箲]情緒有所緩解。

這時，我們再次與家屬溝通是否需要將實際病情告知患者本人，因為患者還年輕，對于生命的最后階段應(yīng)該有自己的意愿和安排，家屬考慮再三，同意將病情告知患者。

患者獲知自己的診斷后，出現(xiàn)情緒波動，癌痛加重，夜間值班醫(yī)生在患者的強烈要求下，臨時給予杜冷丁治療。

但我們應(yīng)該注意，WHO已經(jīng)不推薦杜冷丁用于癌痛的常規(guī)治療，因為杜冷丁會在體內(nèi)代謝成為去甲哌替啶，神經(jīng)毒性較大，反復(fù)應(yīng)用蓄積后會導(dǎo)致神經(jīng)中毒癥狀，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇發(fā)作，并且更容易上癮。

我們治療小組研究后，考慮患者癌痛短期內(nèi)加劇，與其情緒波動有關(guān)，暫不適于升級，故在泰勒寧聯(lián)合地西泮的基礎(chǔ)上給予聯(lián)合布洛芬，觀察療效，并加強與患者的溝通，進(jìn)行心理安慰，及對家屬的護(hù)理指導(dǎo)，患者逐漸接受了自己的病情。

經(jīng)過詳細(xì)咨詢后，患者自己也拒絕維持性化學(xué)治療，同意轉(zhuǎn)入綜合內(nèi)科病房（包括臨終關(guān)懷病房）。

給患者提供良好的臨終關(guān)懷能大幅度減少患者痛苦，使其平靜地接受死亡。臨終關(guān)懷具體是指對生命即將結(jié)束（6個月或更少）的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護(hù)理，提高患者的生活質(zhì)量，并通過給予患者生理、心理和社會等各方面的照顧，使患者能在舒適的環(huán)境中有尊嚴(yán)地離開人世——這對患者、患者親屬及社會都有重要意義。

臨終關(guān)懷八要素

1）減輕患者的肉體和精神癥狀，以減少痛苦；

2）采取患者自己希望的治療手段，以維護(hù)患者的尊嚴(yán)；

3）避免不適當(dāng)?shù)?、有?chuàng)傷的治療；

4）在患者還能與人交流時，給患者和家屬提供充分的時間相聚；

5）給予患者盡可能好的生命質(zhì)量；

6）將家屬的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少到最小程度；

7）所花醫(yī)療費用要告知患者；

8）給死者家庭提供治喪方面的幫助。

患者轉(zhuǎn)入臨終病房后，由于病情進(jìn)展迅速，在1個月后患者癌痛加劇，故鎮(zhèn)痛治療升級為第三階段，給予嗎啡聯(lián)合地西泮治療。

3個月后，患者去世，家屬在悲傷之余仍表示了對醫(yī)護(hù)人員的感謝。

本病例特點是患者年輕、病情惡性度高、進(jìn)展迅速、預(yù)計生存期短、癌痛明顯、患者及家屬情緒波動大。面對如此年輕的晚期肺癌患者，我們在遺憾之余，所能做的是盡力減輕患者的痛苦；在家屬的配合下讓患者知情，可以選擇自己愿望的治療方案并盡力幫助他度過自己的最后歲月。