門靜脈、肝動脈及肝周側(cè)枝循環(huán)，構(gòu)成了肝臟入肝血流系統(tǒng)。肝靜脈及下腔靜脈構(gòu)成了肝臟出肝血流系統(tǒng)。夏惠生教授、裘法祖院士等對100例新鮮人尸體肝臟的解剖特點進行觀察、歸納后，1963年在中華醫(yī)學(xué)會第八屆全國外科學(xué)術(shù)會議報道了“肝門外科解剖”的研究結(jié)果，并于1964年在武漢醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表同名學(xué)術(shù)論文，此后國內(nèi)肝膽外科學(xué)界逐漸普遍采用了“肝門”的學(xué)術(shù)名稱[1,2]。隨著對肝臟解剖認識的不斷深入及臨床手術(shù)學(xué)發(fā)展的需要，肝門的定義由最初的肝門（第一肝門），又逐漸發(fā)展至兩處肝門（第一、第二肝門）、三處肝門（第一、第二及第三肝門）。

肝臟臟面“H”形結(jié)構(gòu)中，從右切跡到左縱溝范圍內(nèi)的區(qū)域稱為“第一肝門”，主要解剖學(xué)標(biāo)志是與肝十二指腸韌帶相接續(xù)的橫溝，溝內(nèi)具有肝動脈、門靜脈及肝動脈形成的肝蒂結(jié)構(gòu)（入肝血流系統(tǒng)及出肝膽管系統(tǒng)）。3支主肝靜脈匯入肝上下腔靜脈的部位，構(gòu)成“第二肝門”（出肝血流系統(tǒng)）。對于“第三肝門”的定義和范圍界定，存在不同的認識，吳孟超院士認為“第三肝門”是肝短靜脈匯入肝后下腔靜脈的部位（出肝血流系統(tǒng)）[3]。臨床實踐表明，“肝門”概念的提出及逐步發(fā)展，有力的充實了肝膽外科手術(shù)學(xué)理論體系，已被肝膽外科臨床學(xué)界廣泛認可并采用。

肝膽外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，體現(xiàn)了解剖學(xué)的發(fā)展推動外科技術(shù)和理念進步的規(guī)律。對于肝臟這個血供及其豐富、復(fù)雜的臟器，手術(shù)中始終面臨著大出血的風(fēng)險。也正是因為頭頂時刻懸掛著這把“達摩克利斯之劍”，促使一代又一代的肝臟外科醫(yī)師致力于對肝臟解剖的研究及改進肝臟血流控制技術(shù)的探索，進而推動著肝臟外科學(xué)的不斷進步。

“圍肝門”區(qū)域，是指“第一肝門”附近、包含血管及膽管的狹小空間解剖區(qū)域。隨著肝臟外科臨床實踐及解剖發(fā)展的過程，在肝膽外科學(xué)界逐漸形成了這一約定俗成的稱謂。2002年，黃志強院士首先在國內(nèi)提出了“圍肝門外科”（PerililarSurgery）的概念[4]。提出這一概念的意義，是對應(yīng)“肝膽外科發(fā)展的趨向和肝膽外科技術(shù)深化的需求”。“圍肝門外科”概念的提出和區(qū)域界定，對肝門部膽管癌、肝尾狀葉手術(shù)、高位膽管損傷或狹窄以及活體或分裂肝移植等的手術(shù)治療均有著重要的臨床指導(dǎo)意義[4]。

如何有效控制術(shù)中出血，始終貫徹于肝膽外科的發(fā)展歷程。隨著“肝門”概念的提出、深化，肝臟血流控制技術(shù)不斷改進，極大的促進了肝膽外科學(xué)的飛速發(fā)展。不斷研究總結(jié)肝臟血供系統(tǒng)的解剖規(guī)律，是針對肝臟術(shù)中出血這一關(guān)鍵問題的必要性探索工作。

多年來，在吳孟超院士帶領(lǐng)指導(dǎo)下，東方肝膽外科醫(yī)院膽道外科在肝門部膽管癌等“圍肝門外科”領(lǐng)域積累了大量的臨床經(jīng)驗。我們在前期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)[5]，手術(shù)中分離至門靜脈的圍肝門區(qū)域，能夠見到若干支門靜脈細小分支，這些分支起自肝門部橫溝內(nèi)的門靜脈左、右支及分叉部側(cè)壁，直接匯入肝實質(zhì)內(nèi)（見圖1）。由于肝門橫溝局部空間狹小、解剖復(fù)雜，手術(shù)中如果對這些管壁菲薄的細小門靜脈分支處理不慎，極易導(dǎo)致局部難以控制的出血，進而導(dǎo)致手術(shù)操作難度增大甚至被迫放棄手術(shù)切除。

參照“肝短靜脈”的命名方法，我們將上述細小分支稱之為“門短靜脈”（或門短支）。就其解剖特點我們進行了人體尸肝的解剖研究工作。

我們對30例成人尸肝進行解剖研究（經(jīng)福爾馬林浸泡完整保存，中國籍，男性、女性各15例；第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室提供），觀察“門短靜脈”數(shù)量、發(fā)出部位、入肝部位等情況（見圖2）。研究發(fā)現(xiàn)[6]，平均每例人尸肝有“門短靜脈”6.0±2.4支，直徑在2.25±0.89mm；平均有2.8支起自門脈左支（45.9%），1.9支來自門脈分叉部（31.1%），1.4支起自門脈右支（23.0%）。總結(jié)這些“門短靜脈”入肝后分布規(guī)律，平均有2.5支進入尾狀葉（I段，41.7%），1.3支進入IV段（21.7%），0.6支進入V段（1.0%），0.2支進入VI段（0.3%），1.4支進入VII段（35.3%）。

圖1肝門部膽管癌術(shù)中解剖門短靜脈

a,b:離斷門靜脈左干，逐次顯露2支門短靜脈（均發(fā)自門靜脈右支，匯入尾狀葉）

c:離斷門靜脈左干，顯露1支門短靜脈（發(fā)自門靜脈右支，匯入肝Ⅳ段）

d:離斷門靜脈右干，顯露1支門短靜脈（發(fā)自門靜脈左支，匯入肝Ⅱ段）

圖2人尸肝（福爾馬林保存）門短靜脈局部解剖

A:起自門靜脈左支(a/b)、分叉部(c)，匯入尾狀葉（I段）;

B:起自門靜脈左支，匯入肝VI段;

C:起自門靜脈右支，匯入肝V段;

D:起自門靜脈右支，匯入肝VII段.

圖3.門短靜脈匯入肝臟的臟面分布模式圖.

（起自門靜脈主干前壁：圓圈;起自門靜脈主干后壁：圓點）

觀察人尸肝門短靜脈解剖特點，我們發(fā)現(xiàn)，“門短靜脈”是由門靜脈主干、匯合部及其左右分支發(fā)出的、直接進入肝臟面肝實質(zhì)內(nèi)的細小分支，其數(shù)量個體差異較大，人尸肝解剖顯示在3-12支。“門短靜脈”起源最常見發(fā)自門靜脈左支，其次為分叉部；入肝分布上，發(fā)至尾狀葉最常見，出現(xiàn)率達100%。匯入肝臟II段、IV段、V段及VII段也較為多見。

通過對尸肝門短靜脈解剖特點的了解和掌握，2008年始，在肝門部膽管癌、尾狀葉腫瘤、中肝葉腫瘤等圍肝門手術(shù)中，我們嘗試進行了“門短靜脈優(yōu)先處理”的手術(shù)策略。我們發(fā)現(xiàn)，這一策略能夠顯著降低解剖圍肝門區(qū)域發(fā)生出血的風(fēng)險，降低在這一區(qū)域手術(shù)操作難度，特別是在需要聯(lián)合實施規(guī)范化肝十二指腸韌帶骨骼化清掃的BismuthⅢ型及Ⅳ型肝門部膽管癌手術(shù)時更具優(yōu)勢。人尸肝及臨床術(shù)中解剖均發(fā)現(xiàn)，這些“門短靜脈”長短不一，繞門靜脈及其分支血管壁一周分布（見圖3），脫離第一肝門部的Glisson系統(tǒng)、獨自匯入肝組織內(nèi)。由于“門短靜脈”肝外行程普遍極短，大多隱藏于肝臟橫溝、緊貼門靜脈壁，多需充分牽開門靜脈主干支管壁才能發(fā)現(xiàn)。如果不采用“門短靜脈優(yōu)先處理”的手術(shù)解剖策略，很容易在圍肝門切除過程中拉扯、離斷細小“門短靜脈”，而此時往往因為出血處位置深在肝門橫溝內(nèi)，在出血的情況下局部空間暴露困難、止血難度極大。“門短靜脈優(yōu)先處理”能夠最大程度減少圍肝門手術(shù)出血的風(fēng)險，保持術(shù)野清晰，明顯縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)安全性。

在肝切除術(shù)中，預(yù)先控制肝臟手術(shù)區(qū)域的入肝血流及出肝血流，無疑能夠降低術(shù)中出血的風(fēng)險、提高手術(shù)的安全性。在肝切除術(shù)發(fā)展的早期階段，1908年即采用的“Pringle法”能簡單、有效的降低術(shù)中肝外傷術(shù)中的出血，是肝切除手術(shù)腫瘤應(yīng)用中最經(jīng)典的肝血流阻斷技術(shù)[7]。但由于長時間的完全阻斷肝動脈及門靜脈血供對肝功能影響極大、肝臟缺血再灌注損害明顯，“Pringle法”能適應(yīng)肝切除術(shù)的臨床技術(shù)發(fā)展要求。為延長入肝血流阻斷時間，吳孟超院士通過動物實驗研究及臨床實踐，提出“間歇入肝血流阻斷法”[3]，該方法具有操作簡便、無需分離肝門部解剖結(jié)構(gòu)、肝斷面出血少、手術(shù)時間短的優(yōu)點，被肝膽外科臨床學(xué)界廣泛采用[8]。但同“Pringle法”一樣，“間歇入肝血流阻斷法”對控制第二肝門、第三肝門出血效果有限。為此又發(fā)展出全肝血流阻斷的“無血切肝術(shù)”，包括“低溫?zé)o血切肝術(shù)”（Fortner法）[9]、“常溫?zé)o血切肝術(shù)”[10]等多種改良方法。

全肝血流阻斷操作技術(shù)復(fù)雜、對全身血流影響較大，因此聚焦于僅預(yù)先控制三個肝門、保持下腔靜脈血管通暢的肝血流阻斷方法也在不斷發(fā)展。例如，陸續(xù)報道有“間歇性無腔靜脈阻斷的全肝血流阻斷法”[11]、“選擇性半肝血流阻斷法”[12]、“保留半肝動脈血流的第一肝門阻斷法”[13]、“控制第二肝門的肝靜脈鉗夾阻斷技術(shù)”[14]、聯(lián)合“繞肝提拉法”的半肝血流阻斷技術(shù)[15]，及強調(diào)預(yù)先處理肝短靜脈、提高肝尾狀葉切除安全性的“解剖第三肝門法”等肝血流阻斷技術(shù)方法[16]。

遵循解剖性肝切除的技術(shù)趨勢及精準(zhǔn)控制肝臟血流理念的脈絡(luò)，對涉及圍肝門領(lǐng)域的外科技術(shù)提出了更高的要求。我們的臨床實踐表明，針對“門短靜脈”的優(yōu)先預(yù)處理，在“圍肝門外科”術(shù)中體現(xiàn)出優(yōu)勢。

我們認為，與包含在Glisson系統(tǒng)內(nèi)的門靜脈、肝動脈、膽管主干及分支的“第一肝門”其它管道結(jié)構(gòu)不同，“門短靜脈”獨自起于門靜脈干、獨自匯入肝組織內(nèi)，自成一系，與“第三肝門”的“肝短靜脈”解剖特點更為相似，獨立命名具有臨床解剖學(xué)合理性；而針對“門短靜脈”進行的改進圍肝門手術(shù)策略取得的良好臨床實踐結(jié)果，又凸顯出這一區(qū)域重要的臨床解剖意義。因此，“門短靜脈”的解剖特性和臨床價值，成為支持“第一肝門”進一步細化、延伸出“第四肝門”概念的重要理論依據(jù)。聚焦于“圍肝門外科”，將“門短靜脈”區(qū)域獨立命名為“第四肝門”，解剖理論體系完備、臨床意義充分，命名可行、合理。我們認為建立“第四肝門”的概念，是應(yīng)對“圍肝門外科”的技術(shù)發(fā)展需求，能夠有力擴充“肝血流控制”理論體系。概念的形成，有助于推動“圍肝門外科”中“門短靜脈優(yōu)先”的“肝血流控制”理念和策略，優(yōu)化手術(shù)效果。

對此，我們計劃在接下來的臨床工作中，對涉及圍肝門切除的手術(shù)病例進行回顧性分析及開展前瞻性對照研究的可行性探索，以期進一步確立“第四肝門”的理念在有效規(guī)避“圍肝門外科”術(shù)中出血的價值和優(yōu)勢。相信隨著“第四肝門”概念的建立，能夠有助于肝膽外科臨床學(xué)界開展相關(guān)問題的多中心臨床研究、探討，推動肝膽外科學(xué)的進一步發(fā)展。