肥胖與高血壓流行病學

臨床常用體重指數（BMI）和腰圍作為判斷肥胖的指標。

中國成年人正常BMI為18.5～23.9kg/m2，24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85cm（男/女）可判定為腹型肥胖。

肥胖患病率的增加往往伴隨多種代謝紊亂。新近公布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年顯示，超重和肥胖及其相關糖脂代謝紊亂已成為中國高血壓患病率快速增長的主要驅動力之一。

肥胖相關性高血壓診斷及風險評估

肥胖相關性高血壓的診斷

肥胖與高血壓常合并存在，因為高血壓發(fā)病隱匿，二者因果關系難以確定。此外，還需排除其他繼發(fā)性高血壓，如內分泌疾病、大動脈炎、腎臟疾病、睡眠呼吸暫停綜合征及妊娠等。肥胖相關性高血壓的診斷流程參見圖2。

肥胖相關性高血壓的風險評估

依據中國高血壓指南，根據血壓水平，結合心血管危險因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病情況，可將心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危4個層次（表1）。

BMI和腰圍超標均與國人高血壓及心血管病風險獨立相關，二者均超標可進一步增加心血管風險（表2）。

肥胖相關性高血壓的綜合干預

干預原則與控制目標

肥胖相關性高血壓的干預應將控制肥胖及相關代謝紊亂與降低血壓并重，并體現個體化治療，具體措施包括醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、認知行為干預、藥物治療以及手術治療。

目標血壓：2013年ASH和TOS聲明要求目標血壓應<140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。但>60歲的老年患者降壓目標可放寬至<150/90mmHg。

目標體重：體重應在6個月內下降達5%，嚴重肥胖者（BMI>35kg/m2）減重應更嚴格，應使BMI減至28kg/m2以下。

其他代謝指標的目標值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標參考中國相關疾病治療指南。

生活方式干預

醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療是最主要的生活干預方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調節(jié)和壓力管理也是生活方式干預的重要組成部分。

營養(yǎng)處方：建議肥胖男性每日能量攝入為1500～1800千卡，肥胖女性為每日1200～1500千卡，或在目前能量攝入水平基礎上減少500～700千卡/d。

減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d，增加鉀攝入，通過蔬菜水果攝入>3.5g/d，可適當選擇高鉀低鈉鹽?？刂骑嬀屏浚凭珨z入量男性不應超過25g/d，女性不應超過15g/d，白酒、葡萄酒和啤酒的量應少于50、100和300ml。

飲食應清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。

運動處方：運動治療包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性訓練。

中等或中低強度有氧運動30～60min/d，每周累計250～300min，或每周運動消耗能量≥2000千卡?？棺柽\動每周2～3d，每天8～12個動作，每個動作做3組，每組重復10～15次，同一肌群隔天訓練1次。柔韌性訓練每天做，特別是抗阻運動前、后。

有氧運動以步行為主，根據個人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車等。抗阻運動可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內收等。

過度肥胖者應避免承重運動，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車、上肢運動等非承重運動。同時應增加日常活動量，減少久坐行為(如長時間看電視、使用計算機)，每過1小時均應簡單運動。

藥物治療

1.降壓藥物

循證醫(yī)學證據表明，血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統（RAS）的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。

鈣通道阻滯劑（CCB）最常用，對糖脂代謝無不良影響，但無明顯減重作用，可作為肥胖相關性高血壓的聯合治療用藥。利尿劑較常用，尤其國人攝鹽量明顯超標，可減輕鈉水潴留和容量負荷，但長期大劑量使用可導致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。肥胖相關性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經系統激活時可考慮應用β受體阻滯劑。由于肥胖相關性高血壓患者常有交感神經系統激活，可應用具有α、β受體雙重阻斷的β受體阻滯劑。

2.減肥藥物

對于生活方式干預無效的肥胖相關性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。然而，多數減肥藥物具有不同程度的神經及心血管系統的不良反應，臨床使用受限。2015年美國內分泌學會、歐洲內分泌協會和TOS制定的減肥藥物臨床實踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經藥物。

此外，一些可減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素類藥物[胰高血糖素樣肽1（GLP-1）激動劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑]等近年來頗受關注。

3.手術治療

（1）代謝手術：對于生活方式干預和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關性高血壓患者（BMI≥30kg/m2），手術治療是獲得長期減肥效果和改善心血管預后的重要手段。目前最常用的術式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術和袖狀胃切除術等。手術的多余體重減少百分比（%EWL）約為70%，高血壓緩解及改善率可達75%左右。

（2）經皮腎動脈交感神經消融術（RSD）：RSD目前主要用于治療難治性高血壓，但尚須對其消融策略、療效及安全性行進一步探索。