原醛癥概況

1定義

原醛癥指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑。臨床主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀。因此，早期診斷、早期治療就顯得至關(guān)重要。

2患病率

國外報(bào)道在1、2、3級高血壓患者中原醛癥患病率分別為1.99%、8.02%和13.2%；而在難治性高血壓患者中，其患病率更高，約為17%～23%。國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少，在亞洲普通高血壓人群中其患病率約為5%。2010年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)牽頭在全國11個(gè)省19個(gè)中心對1656例難治性高血壓患者進(jìn)行了原醛癥的篩查，首次報(bào)道其患病率為7.1%。由此可見，對高血壓特別是難治性高血壓人群進(jìn)行原醛癥的篩查對臨床工作有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

3病因分類

原醛癥主要分為5型，即醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌及異位醛固酮分泌瘤或癌（表1）。

原醛癥篩查

1篩查對象

推薦對以下人群進(jìn)行原醛癥篩查(1|●●●○)。

1.持續(xù)性血壓>160/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓>140/90mmHg;聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓<140/90mmHg)。

2.高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥。

3.高血壓合并腎上腺意外瘤。

4.早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(<40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者。

5.原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬。

6.高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停。

2篩查方法

推薦將血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）作為原醛癥首選篩查指標(biāo)(1|●●●○)。

原醛癥確診

ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性，必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來避免原醛癥被過度診斷(1|●●○○)。

目前主要有4種確診試驗(yàn)，包括口服高鈉飲食、氟氫可的松試驗(yàn)、生理鹽水輸注試驗(yàn)及卡托普利試驗(yàn)。這4項(xiàng)試驗(yàn)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇?？诜哜c飲食及氟氫可的松試驗(yàn)由于操作繁瑣，準(zhǔn)備時(shí)間較長，國內(nèi)無藥等原因，目前臨床很少開展；生理鹽水試驗(yàn)的敏感度和特異度分別達(dá)到95.4%及93.9%。但由于血容量急劇增加，會(huì)誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，對于那些血壓難以控制、心功能不全及嚴(yán)重低鉀血癥的患者不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查；卡托普利試驗(yàn)是一項(xiàng)操作簡單、安全性較高的確診試驗(yàn)，但此試驗(yàn)存在一定的假陰性，部分特醛癥患者血醛固酮水平可被抑制。

原醛癥分型診斷

1.推薦所有確診原醛癥患者必須行腎上腺CT掃描以排除腎上腺巨大腫瘤(1|●●●○)。

2.推薦如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常(包括增生或腺瘤)，需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢分泌(1|●●●○)。

基因分型在原醛癥中應(yīng)用

1.建議年齡在20歲以下原醛癥患者，或有原醛癥或早發(fā)腦卒中家族史的患者，應(yīng)做基因檢測以確診或排除GRA(2|●●○○)。

2.對于發(fā)病年齡很輕的原醛癥患者，建議行KCNJ5基因檢測排除FH-Ⅲ(2|●○○○)。

原醛癥治療

1手術(shù)治療

推薦確診醛固酮瘤或單側(cè)腎上腺增生患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)(ASS)，如果患者存在手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)，推薦使用醛固酮受體拮抗劑治療(1|●●●○)。

①腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除：

目前腹腔鏡手術(shù)己廣泛用于原醛癥治療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

②術(shù)前準(zhǔn)備：

糾正高血壓、低血鉀。如患者低血鉀嚴(yán)重，在服用安體舒通同時(shí)，可口服或靜脈補(bǔ)鉀。一般術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為2～4周，對于血壓控制不理想者，可聯(lián)合其他降壓藥物。

③術(shù)后隨訪：

術(shù)后第1天即可停用安體舒通，同時(shí)減少其它降壓藥劑量。靜脈補(bǔ)液無需加入氯化鉀，除非患者血鉀<3.0mmol/L。術(shù)后前幾周，由于對側(cè)腎上腺抑制作用尚未解除，應(yīng)提高鈉鹽攝入，如有明顯低醛固酮血癥表現(xiàn)，需暫時(shí)服用氟氫可的松行替代治療。

2藥物治療

推薦特醛癥首選藥物治療(1|●●●○)。建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物(2|●○○○)。推薦GRA選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為首選治療方案(1|●●●○)。

（1）醛固酮受體拮抗劑：

①安體舒通：是一種醛固酮受體拮抗劑，起始治療劑量為20mg/d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。

②依普利酮：是一種選擇性醛固酮受體拮抗劑，不拮抗雄激素和孕激素受體，不導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)分泌紊亂。

（2）糖皮質(zhì)激素：

主要通過抑制垂體ACTH分泌以減少醛固酮作用，建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素。

（3）其他降壓藥物：

醛固酮主要通過上調(diào)腎小管遠(yuǎn)曲小管上皮鈉通道活性從而促進(jìn)鈉鉀交換。ACEI、ARB可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果，而CCB主要用于降低血壓，對醛固酮分泌并無明顯抑制作用。