妊娠期生理變化對(duì)甲狀腺的影響

徐向進(jìn)教授指出，妊娠后母體的身理變化對(duì)甲狀腺功能的影響很大，而母體甲狀腺功能異常同樣會(huì)對(duì)妊娠過程和胎兒也會(huì)帶來不良后果。

研究發(fā)現(xiàn)，15%的女性在妊娠期會(huì)患有不同程度的甲狀腺功能異常，包括妊娠期甲狀腺毒癥、臨床甲狀腺功能減退（甲減）、亞臨床甲減（SCH）、低甲狀腺素血癥（低T4血癥）以及甲狀腺功能正常單純甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性等疾病。

妊娠期生理變化對(duì)甲狀腺有顯著影響。研究發(fā)現(xiàn)，人絨毛膜促性腺激素（HCG）的促甲狀腺激素作用會(huì)導(dǎo)致血清促甲狀腺素（TSH）的降低，且妊娠8~12周最為明顯。妊娠期血清TSH、TT4和FT4的正常參考范圍也與正常狀態(tài)下不同，因此，確定妊娠期特異性的（特別是妊娠早期的）正常參考范圍是非常必要的。

妊娠甲狀腺毒癥的診斷與治療

妊娠期甲狀腺毒癥患病率約為1%，其中臨床甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的患病率為0.4%，,亞臨床甲亢患病率為0.6%。妊娠期甲狀腺毒癥的患病病因較多，包括了Graves病、妊娠性甲亢綜合征（SGH）和其他如甲狀腺功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等。其中，Graves病的占比最多，高達(dá)85%。

目前，國內(nèi)外均出臺(tái)了妊娠甲狀腺毒癥的相關(guān)指南。指南推薦，若孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3、TRAb和TPOAb水平來明確診斷。

妊娠階段的不同，甲狀腺功能指標(biāo)的參考值不同，指南推薦妊娠期特異甲狀腺指標(biāo)參考值如表1。

參考值

（Abbott試劑）

孕早期

孕中期

孕晚期

血清TSH

（mIU/L）

0.03~3.6

0.27~3.8

0.28~5.07

血清FT4

（pmol/L）

11.49~18.84

9.74~17.15

9.63~18.33

臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床表現(xiàn)來明確妊娠期甲狀腺毒癥的病因，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性治療。

對(duì)血清TSH<0.1mIU/L、FT4>妊娠特異參考值上限的妊娠患者，要排除SGH后才能診斷Graves病。

SGH一般在孕8~10周左右發(fā)病，常伴有心悸、腹瀉、怕熱多汗、皮膚潮紅及皮溫增高等癥狀。若孕婦在食欲好、進(jìn)食多的情況下體重不能按孕周增加，且脈壓常>50mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清FT4及TT4升高，血清TSH降低或不能測(cè)及，甲狀腺自身抗體陰性。另外，SGH還常與妊娠劇吐密切相關(guān)。

Graves病與SGH相比，具有眼征、甲狀腺腫大、Graves病史及甲狀腺自身抗體陽性等特殊表現(xiàn)。

妊娠期甲亢的治療

徐向進(jìn)教授表示妊娠期甲亢的治療原則是既要控制甲亢發(fā)展，又要確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期。

SGH發(fā)病與胎盤分泌過量HCG有關(guān)，建議及對(duì)癥治療，對(duì)合并劇吐者應(yīng)控制嘔吐，糾正脫水電解質(zhì)紊亂；但是該類患者一般在孕14~18周血清甲狀腺激素可恢復(fù)至正常，不主張使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療。

若SGH與Graves病鑒別診斷困難，則可短期使用ATD。與SGH不同的是，Graves病甲亢不易緩解，需應(yīng)用ATD治療。

相關(guān)指南推薦，對(duì)于妊娠期甲狀腺毒癥患者的懷孕問題，已患甲亢的女性最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，以減少妊娠不良結(jié)局。

對(duì)于換Graves病的女性患者：

①若TRAb滴度較高但計(jì)劃在2年內(nèi)懷孕，應(yīng)選擇甲狀腺手術(shù)切除治療；

②131碘消甲治療前48小時(shí)需做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用；

③甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。

對(duì)于接受ATD治療的擬懷孕女性，甲硫咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）均對(duì)母親和胎兒有風(fēng)險(xiǎn)，MMI有致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，故懷孕前要停用MMI，改換PTU。

對(duì)于妊娠期甲亢患者的ATD治療，妊娠早期優(yōu)選PTU，妊娠中晚期優(yōu)選MMI，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。妊娠期監(jiān)測(cè)甲亢控制的指標(biāo)首選血清FT4，控制目標(biāo)是使血清FT4接近或輕度高于參考值上限。

應(yīng)用ATD治療的患者，治療起始階段應(yīng)每2~4周監(jiān)測(cè)1次FT4和TSH、達(dá)到目標(biāo)值可減少為每4~6周監(jiān)測(cè)1次。不推薦將血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。值得注意的是，ATD可通過胎盤屏障，為避免對(duì)胎兒的不良影響應(yīng)使用最小劑量來實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)。另外，從自然病程來看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后會(huì)逐漸改善，故妊娠中晚期可減少ATD劑量。

原則上不采取手術(shù)治療妊娠期甲亢。但如果出現(xiàn)以下適應(yīng)證：對(duì)ATD過敏、需大劑量ATD才能控制甲亢以及患者不依從ATD治療時(shí)，若確定需手術(shù)，最佳時(shí)間為妊娠中期。手術(shù)時(shí)應(yīng)測(cè)定孕婦TRAb滴度以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在風(fēng)險(xiǎn)，推薦β受體阻滯劑或短期碘化鉀溶液可在術(shù)前準(zhǔn)備是使用。

TRAb滴度監(jiān)測(cè)的意義

TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志，其升高常提示會(huì)有胎兒甲亢、新生兒甲亢或胎兒甲、新生兒甲減或中樞性甲減等并發(fā)癥發(fā)生。監(jiān)測(cè)TRAb滴度對(duì)及時(shí)診治Graves病至關(guān)重要。對(duì)Graves病甲亢或既往有Graves病病史的孕婦，應(yīng)在妊娠22~26周測(cè)定血清TRAb。

妊娠期間若母親有活動(dòng)性甲亢、放射性碘治療病史、曾在妊娠期行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢或有分娩甲亢嬰兒的病史，則應(yīng)進(jìn)行TRAb監(jiān)測(cè)。

Graves病妊娠女性的胎兒和新生兒甲亢患病率約為1%，通常于妊娠中期發(fā)病，一般先是胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢。若孕婦存在高滴度TRAb，孕中期就應(yīng)開始監(jiān)測(cè)胎兒心率，行超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。新生兒甲亢的癥狀及體征通常會(huì)在出生后10天左右出現(xiàn)。對(duì)于有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能，一旦出現(xiàn)明顯的甲狀腺毒癥癥狀，且血清FT3、FT4、T3及T4增高和TSH降低即可診斷新生兒甲亢，需進(jìn)一步進(jìn)行ATD、碘劑及其他支持對(duì)癥處理。

對(duì)于甲亢哺乳期的治療，指南認(rèn)為哺乳期適量服用ATD是安全的。鑒于PTU存在肝臟毒性，應(yīng)首選MMI，且宜在哺乳后服用。

小結(jié)

報(bào)告的最后，建議，因妊娠期甲狀腺毒癥會(huì)危及孕婦和胎兒，我們需積極診斷和治療，以控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局。國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門都應(yīng)對(duì)妊娠早期女性開展甲狀腺疾病篩查。