1、甲狀旁腺功能亢進的病因及臨床表現(xiàn)
對于透析患者,主要刺激甲狀旁腺功能亢進的因素包括:低鈣血癥、1,25-二羥維生素D水平低下以及高磷血癥。
如果高磷和低鈣一直不被糾正,腎性骨病就會表現(xiàn)出來。盡管無癥狀,但是這個疾病可以導致無力、骨折、骨骼及肌肉疼痛、無血管性壞死。
一般來說,有以下幾種腎性骨病,主要包括纖維囊性骨炎、無力型骨病、骨軟化癥。有些患者存在不止一種病變,被稱為混合型。
纖維囊性骨炎是直接由PTH升高引起,而無力型骨病則是因為目前治療過度抑制甲狀旁腺所致。
纖維囊性骨炎的病生理機制為骨破壞活性增高,而骨礦化過程缺陷,骨活檢可以確診。這個疾病一般是無癥狀的,但是少數(shù)病人可以有骨痛。此類患者的骨折風險較普通人群增高,應該警惕。
無力型骨病主要表現(xiàn)為破骨細胞活性和成骨細胞活性均下降,骨形成速率降低,主要原因是由含鈣磷結合劑和維生素D類似物過度抑制甲狀旁腺激素所致。這類患者的iPTH濃度明顯下降,血鈣一般偏高。無力型骨病患者的骨折和遷移性鈣化的概率下降。
2、甲狀旁腺功能亢進的藥物治療概況
繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥的透析患者治療主要包括以下藥物:
1)磷結合劑:包括含鈣的,比如碳酸鈣、醋酸鈣;和不含鈣的,比如碳酸鑭和鋁制劑;
2)骨化三醇或者維生素D類似物;
3)擬鈣劑,比如西那卡塞;
對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者,我們需要在治療前檢查血清鈣、磷和iPTH以及25-羥維生素D水平,作為治療的參考指標。
3、甲狀旁腺功能亢進患者藥物治療目標
對于血液透析患者,指南建議iPTH的水平控制在150-300pg/ml(這個范圍存在爭論,但是目前暫以KQODI指南為標準);而血磷的水平控制在1.13mmol/L-1.78mmol/L,血液總鈣(矯正鈣)的水平控制在2.10-2.37mmol/L(2C)。
4、甲狀旁腺功能亢進的藥物治療思路
確定了治療目標以后,具體治療策略如下:
第一步,建議最初的控制iPTH升高的方法應該是控制高磷血癥,具體包括飲食控制和磷結合劑(2C),具體需要參考血磷和血鈣的水平。
第二步,需要評估降磷治療是否足夠降低iPTH。如果不夠,建議加用擬鈣劑和維生素D類似物治療。這個治療需要根據(jù)血鈣、血磷以及iPTH來選定治療方案。
最后一步,調整磷結合劑、活性維生素D和擬鈣劑的劑量來達到恰當?shù)哪繕恕?/p>
5、甲狀旁腺功能亢進的藥物治療具體實施
1)對于常見的高磷、低鈣或者血鈣正常,高iPTH的患者,建議利用含鈣的磷結合劑治療,一般能將高磷控制下來,而不會出現(xiàn)高鈣血癥,這時候如果iPTH在150-300pg/ml時,就不需要額外的治療;
2)如果患者血磷和低鈣均被控制以后,iPTH仍然在300pg/ml以上,建議骨化三醇或者擬鈣劑西那卡塞治療。
對于決定是用活性維生素D或者相關類似物還是擬鈣劑西那卡塞,一般根據(jù)血磷和血鈣的水平來決定:
a)如果鈣和磷都在正常的上限,推薦用西那卡塞,因為它既能降低血鈣又能降低血磷;而維生素D類似物可能升高血鈣和血磷;
于是,在以下情況合并iPTH>300pg/ml時,建議西那卡塞治療:
血磷大于1.78mmol/L;血鈣>2.1mmol/L;
血磷低于1.78mmol/L;血鈣>2.37mmol/L;
注意:由于西那卡塞降低血鈣水平,所以當血鈣低于2.1mmol/L時,不應該用西那卡塞治療。
b)對于血鈣接近于正常偏低值或者血鈣偏低,而血磷在正常范圍內,建議維生素D類似物治療,因為西那卡塞可能降低血鈣。
于是,在對于iPTH>300pg/ml,使用足量磷結合劑的患者,骨化三醇或者維生素D類似物治療用在以下情況:
磷<1.78mmol/L并且血鈣<2.37mmol/L;
3)按照以上思路仍然不達標,就需要考慮維生素D類似物和西那卡塞合用的情況:對于西那卡塞治療iPTH的下降程度不夠理想的患者,如果血磷<1.78mmol/L,血鈣<2.37mmol/L,建議維生素D類似物治療;對于維生素D類似物治療不夠的患者,如果血鈣大于2.1mmol/L,我們建議加用西那卡塞治療。再根據(jù)整體情況調整所有藥物的劑量。