在確定血管通路選擇時，我們先簡要說明一下三種主要的長期血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管移植動靜脈瘺，以及中心靜脈置管提供的長期透析導(dǎo)管。

基本概念

1）長期透析導(dǎo)管

長期透析導(dǎo)管是一種帶滌綸套的中心靜脈置管，一般作為血液透析患者的短期使用血管通路。

2）動靜脈內(nèi)瘺

自體動靜脈內(nèi)瘺是我們?nèi)藶闃?gòu)建的自體動靜脈連接，一般是由靜脈到動脈的”端側(cè)吻合”。最常用的自體動靜脈內(nèi)瘺一般是橈動脈和頭靜脈吻合，叫橈-頭瘺；或者肱動脈和頭靜脈吻合，肱-頭瘺；或者是肱動脈和貴要靜脈吻合，肱-貴要瘺。一般首選橈動脈和頭靜脈的吻合瘺。其次，我們選擇后兩種自體動靜脈吻合方式。其他形式相對少見，在這里不詳述了。

3）人工血管移植動-靜脈造瘺術(shù)

一般人工血管移植動-靜脈造瘺術(shù)是將一個人造的移植物接在動脈和靜脈之間，一般用超高分子量聚乙烯，直接在4-8mm。這個人造血管有幾種形式：有直的，也有彎的。對于它的材料，指南目前認(rèn)為人工合成或者生物材料都可以。

一般來說，人工血管移植構(gòu)建血管通路主要包括以下幾種形式：橈動脈連接頭靜脈；肱動脈連接頭靜脈；肱動脈連接腋靜脈；腋動脈連接腋靜脈。K/DOQI指南建議首選肱動脈連接頭靜脈。

對維持性血液透析患者的指南推薦

1）對于維持性血液透析患者，我們推薦動靜脈血管通路，主要包括自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動靜脈內(nèi)瘺，而不是長期透析導(dǎo)管，因為長期透析導(dǎo)管有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，且和患者的高死亡率有關(guān)。K/DOQI指南推薦對于沒有動靜脈血管通路禁忌癥的患者，我們應(yīng)該降低長期透析管用于透析的比例，長期透析管只能用在10%以下的血液透析患者身上；而自體動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)該用在65%以上的透析患者身上。

2）如果自體動靜脈內(nèi)瘺無法構(gòu)建，我們可以考慮人造血管移植動靜脈內(nèi)瘺。

3）而只有以下情況，我們才建議考慮長期管用于長期透析患者：1）自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動靜脈內(nèi)瘺的通路均無法使用；2）自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動靜脈造瘺術(shù)禁忌，比如嚴(yán)重的心力衰竭；3）預(yù)計透析時間不超過一年；4）強烈要求用長期管進(jìn)行透析的患者

4）對于剛開始血液透析的患者，如果動靜脈血管通路可以構(gòu)建，我們建議首選字體動靜脈內(nèi)瘺，而不是人造血管移植動靜脈內(nèi)瘺；因為自體動靜脈內(nèi)瘺患者住院率和死亡率低，需要干預(yù)的事件發(fā)生率低，遠(yuǎn)期通暢率最高。

然而，對于年齡大于67歲的患者，我們建議選擇自體動靜脈內(nèi)瘺和人工血管移植構(gòu)建血管通路均可，二者無差別。

為了在血液透析的時候，獲得一個功能完善的動靜脈血管通路，那么做手術(shù)的時機是非常重要的。手術(shù)前應(yīng)該充分評估血管情況以及做好術(shù)前準(zhǔn)備來決定動靜脈血管通路的部位和類型。K/DOQI指南推薦動靜脈血管通路手術(shù)之前，都必須利用血管彩超評估血管情況。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，成熟至少需要一個月時間。因此，目前指南推薦提前6-12個月開始進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，因為可能需要協(xié)助瘺的成熟，干預(yù)狹窄等等。

由于對于二者的選擇，在某些情況下仍然存在爭議，下面具體敘述：

1）關(guān)于原發(fā)性失敗

自體動靜脈內(nèi)瘺的原發(fā)性失敗概率大于人造血管移植動靜脈造瘺術(shù)。

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的原發(fā)性失敗率約為23%，而人造血管移植動靜脈造瘺術(shù)的原發(fā)性失敗率為5-15%

2）關(guān)于通暢率

盡管原發(fā)性失敗率比較高，但是自體動靜脈內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期通暢率高于人工血管動靜脈造瘺術(shù)。前者一年的通暢率約為60%，而后者約為42%。

3）術(shù)后多長時間可以使用？.

相對于人造血管動靜脈造瘺術(shù)，自體動靜脈內(nèi)瘺需要更長的時間成熟，才可以穿刺使用。人造血管動靜脈造瘺術(shù)后一般幾周即可以成熟，根據(jù)材質(zhì)不同，有些甚至可以24-72小時進(jìn)行穿刺透析；但是，自體動靜脈內(nèi)瘺至少至少30天時間成熟。

另外，盡管自體動靜脈內(nèi)瘺數(shù)周以內(nèi)就成熟了，但是為了達(dá)到有效的血流量或者其他原因，一般需要等待更長的時間。

4）并發(fā)癥

二者最常見的并發(fā)癥包括：血栓、感染、瘤樣擴(kuò)張、靜脈高壓、心衰、血腫和局部出血。

血栓、感染和血腫在人造血管動靜脈造瘺術(shù)中比在自體動靜脈內(nèi)瘺中更常見。

心衰、靜脈高壓、真性或者假性動脈瘤在二者中的發(fā)生率差別不大。