血液透析和CRRT均需要體外循環(huán)，所以肝素等抗凝治療在防止體外循環(huán)中形成血栓至關(guān)重要。

但是，抗凝就會有出血的風(fēng)險。

因此，為了降低出血的風(fēng)險，一般要求以最低量的肝素或者其他抗凝劑來治療。另外，在一些出血高危的患者中會使用到其他抗凝方式，比如局部枸櫞酸抗凝等。血液透析中的抗凝一般可以通過計(jì)算ACT（活化的凝血時間）來確定合適的劑量。盡管這項(xiàng)檢查對于確定抗凝劑量很有意義，但是臨床中在一些常規(guī)患者中一般不使用此方法來確定(一般通過經(jīng)驗(yàn)來確定)，除非此患者有無法解釋的血栓或者出血傾向。

1.常規(guī)透析的抗凝方法

1）普通肝素抗凝

對于常規(guī)的血液透析，一般抗凝治療是先在透析治療開始之前給一個較大劑量的肝素，然后持續(xù)泵入一定劑量的肝素維持合適的抗凝狀態(tài)，一般維持ACT在200-250s（正常是90-140s）。

ACT檢查一般是通過往全血里面加激活凝血的物質(zhì)（比如硅藻土等），然后來檢測凝血的時間（單位為s）。一般來說，這個檢查只有在首次透析或者有疑問的時候做，穩(wěn)定期一般不用監(jiān)測。

抗凝舉例

國內(nèi)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的抗凝方式如下：

分兩步:

a)濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500U/L）循環(huán)15-30分鐘；

b)透析開始首劑肝素2000-3000U或者0.3-0.5mg/kg；維持持續(xù)泵入肝素500-2000U/h，監(jiān)測APTT、ACT延長80%；

2）低分子肝素抗凝

ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和移植協(xié)會）指南指出：低分子肝素在透析抗凝安全性良好、療效可靠、使用方便，所以更適用于血液透析患者抗凝。

然而，后期的臨床試驗(yàn)認(rèn)為低分子肝素并不優(yōu)于普通肝素。

但是，如果不考慮經(jīng)濟(jì)原因，低分子肝素也是常規(guī)血液透析的一個常用抗凝選擇。

抗凝方案：

一般根據(jù)患者體重給予不同劑量的低分子肝素；

a)體重小于50kg，血透開始給予0.3ml低分子肝素注射；

b)體重在50-69kg，血透開始給予0.4ml低分子肝素注射；

c)體重大于或者等于70kg，血透開始給予0.6ml低分子肝素注射；

一般如果血透時間超過4小時，應(yīng)該追加少量低分子肝素；

另外，根據(jù)首次抗凝的情況，來個性化調(diào)整抗凝劑量。

2、出血高危的血液透析患者的抗凝方案

1）無肝素透析

無肝素透析需要先用2000-5000U的肝素+1L生理鹽水給透析儀器和管路沖管。在血液透析之前，這些肝素化的生理鹽水隨后又會從體外管路沖走，從而保證肝素不會進(jìn)入到人體。

體外通路的血流快速增至250-500ml/min，且在治療過程中，每15-30分鐘都用25-30ml生理鹽水對動脈端進(jìn)行沖管來降低濃度和清除纖維性物質(zhì)。另外，在算超濾量的時候需要算上這些沖管的量，從而避免液體超負(fù)荷。所以，在無肝素透析的過程中，最好有專人護(hù)士負(fù)責(zé)每個患者，時刻注意動脈壓和靜脈壓，從而早期發(fā)現(xiàn)血栓。

有研究發(fā)現(xiàn)，對于ICU剛開始放置臨時透析管的患者，90%的患者都可以耐受無肝素透析。

2）局部的枸櫞酸抗凝

局部的枸櫞酸抗凝：一般持續(xù)泵入枸櫞酸鈉（102mmol/L）進(jìn)入血液透析的動脈端。

這個抗凝的機(jī)制在于枸櫞酸結(jié)合離子鈣，讓凝血瀑布效應(yīng)無法生成從而達(dá)到抗凝的作用。

枸櫞酸鈣復(fù)合物就會被透析器擋在外面，而枸櫞酸鈉會進(jìn)入體內(nèi)，繼續(xù)產(chǎn)生抗凝的作用。

這個枸櫞酸鈉的輸注速度是需要根據(jù)ACT來調(diào)整的，得讓動脈端的ACT（活化的凝血時間）在200s以上。

為了維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，我們一般通過輸注5%的氯化鈣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，速度為大約0.5ml/min，來維持血鈣。不過，這個泵入的速度需要根據(jù)血清鈣的水平來調(diào)整，使得血清鈣既不高也不低。

另外，還有低劑量肝素抗凝、前列環(huán)素局部抗凝、魚精蛋白抗凝以及枸櫞酸透析液透析等，因?yàn)槭褂貌欢啵@里不做詳述。

3、肝素誘導(dǎo)的血小板減少的抗凝

對于肝素相關(guān)的血小板減少癥的患者可以使用以下方法抗凝：

1)無肝素透析；

2)局部枸櫞酸抗凝；

3)改為腹膜透析；

一般首選無肝素透析。如果無肝素透析無法耐受，應(yīng)該改為腹膜透析。