1、什么是血液透析血管通路的再循環(huán)？

血液透析血管通路再循環(huán)是指透析的血液從靜脈端進入身體以后，從血管通路的動脈端重新進入體外循環(huán)，而沒有進入身體進行循環(huán)。

2、再循環(huán)有什么后果？

由于再循環(huán)的存在，本來已經(jīng)透析過的血液和未透析的血液摻雜在一起經(jīng)過透析器，這會明顯降低透析器兩端的毒素溶質(zhì)的濃度差，從而降低透析效率。很顯然，如果再循環(huán)過于嚴重，我們透析室醫(yī)生給定的處方KT/V和實際透析處方KT/V之間差距會較大。

并且，我們就可以用以下公式來計算再循環(huán)的比例（程度）：

對于一個給定的溶質(zhì)，我們就有辦法來計算分流的程度：

分流的百分率=(P-A)/(P-V)

P指的是外周濃度，A指動脈通路濃度，V指的是靜脈循環(huán)中的濃度。

根據(jù)這個公式可以知道，如果外周和動脈端的溶質(zhì)濃度一樣，則說明沒有再循環(huán)，而這個公式的計算結(jié)果也是0；另外從這個公式可以看出，P和A之間差別越大，再循環(huán)的程度就越高。

3、什么原因會導(dǎo)致再循環(huán)？

血管通路再循環(huán)是由于血管通路內(nèi)血流速下降導(dǎo)致的。因為如果血管通路里面的血流速降低至給定的泵速，則有再循環(huán)產(chǎn)生，則應(yīng)該重新調(diào)節(jié)體外循環(huán)中的泵速。另外，血管通路內(nèi)血流速下降可能是因為靜脈狹窄、透析通路內(nèi)狹窄或者動脈入口狹窄等。

4、哪些人需要評估再循環(huán)比例？有什么意義？

低KT/V者：對于自體動靜脈內(nèi)瘺和人造血管動靜脈瘺的再循環(huán)來說，當(dāng)我們按照給定的處方透析時，KT/V始終無法達標，我們就該評估再循環(huán)率了。

因為再循環(huán)的出現(xiàn)，提示動靜脈通路內(nèi)存在狹窄。而我們一般可以用介入的辦法糾正狹窄。一般來說，狹窄糾正以后KT/V就能達標，而不需要修改其他治療細節(jié)。因此，我們建議再循環(huán)在5-10%之間，我們應(yīng)該開始影像學(xué)評估。

而對于KT/V正常的患者，再循環(huán)的出現(xiàn)一般提示動靜脈內(nèi)瘺狹窄。但是，根據(jù)K/DOQI指南提示，我們不能用再循環(huán)來常規(guī)監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的狹窄，因為這不是一個很敏感的方法；所以我們還應(yīng)該用其他辦法協(xié)助監(jiān)測，比如血管通路內(nèi)血流速。對于人造血管移植物動靜脈造瘺術(shù)后的患者，我們更不應(yīng)該用分流來監(jiān)測血管通路狹窄，因為這個辦法敏感性較自體動靜脈內(nèi)瘺患者更低。

5、評估再循環(huán)的方法技術(shù)

評估方法包括兩類：不依賴尿素的方法和依賴尿素的方法。

兩種方法比較，不依賴尿素（一般利用一個外源性物質(zhì)，從患者的靜脈端注入，然后動脈端傳感器能夠計算出稀釋的比例）的方法更準確，但是需要特殊的設(shè)備。

于是我們這類指介紹依賴尿素的評估辦法：兩針技術(shù)和三針技術(shù)。

1）兩針停止或者兩針慢血流停技術(shù)

在兩針停止血流速的技術(shù)中，我們停止血流后，動脈針的血流用來測血液中的BUN水平。在兩針慢血流技術(shù)中，進入體外循環(huán)前血液中的BUN水平是通過將血流降至50ml/min以后測動脈針的血液BUN水平得到的。以上兩種方法都可以相對準確地測量患者未進入體外循環(huán)的血液中的BUN水平。

而在臨床中，我們一般采用兩針慢血流技術(shù)，因為便于操作。

關(guān)于慢血流技術(shù)的具體實現(xiàn)步驟如下：

在開始血液透析以后大約30分鐘后，停止超濾；

獲得動脈端和靜脈端的血液標本，用來檢測BUN；

將血流速降至50ml/min；

血流速降至50ml/min以后大約30秒內(nèi)，等采血點到動脈針之間的血液的150%的血液已經(jīng)循環(huán)了就可以采集血液測BUN，這個指的是外周血液中的BUN。

2）三針尿素依賴的技術(shù)

在測定再循環(huán)中，三針技術(shù)曾經(jīng)是最常用的技術(shù)，但是現(xiàn)在一般不用來測再循環(huán)。

在2006年的K/DOQI指南中，不推薦三針方法來測定血管通路中的再循環(huán)。

這個方法是同時用三針測外周血、動脈端和靜脈端的BUN水平，但是其實它高估了再循環(huán)水平。這是因為對側(cè)血液中的BUN實際上比進入血液循環(huán)的BUN要高，即使沒有再循環(huán)也是一樣（因為這里面有心肺循環(huán)和雙側(cè)手臂靜脈失衡的干擾）。另外，這個方法需要患者額外的扎一針，所以目前應(yīng)該盡量少用此方法。

6、長期導(dǎo)管相關(guān)的再循環(huán)

當(dāng)患者使用長期導(dǎo)管不能達到合適的血流速(一般要求血流速大于300ml/min)時，臨床中常常會用反接來達到較高的血流速(血流從靜脈端引出，而從動脈端進入身體)。

盡管研究認為這樣做解決了很多患者暫時的透析問題，提高了他們的KT/V值，但是這種辦法卻帶來了5-10%的再循環(huán)率。

因此，目前的指南仍然推薦，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)長期透析管功能下降時，我們應(yīng)該進行評估及有效的治療措施來達到適當(dāng)?shù)难魉?，而不?yīng)該反接。