血糖波動對糖尿病微血管病變的影響

　　HbA1C是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的金標準[1]。美國大學(xué)組糖尿病計劃(UGDP)、糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究計劃(UKPDS)等大量臨床研究已經(jīng)明確HbA1C與糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險呈正相關(guān)，然而尚未能完全解釋糖尿病并發(fā)癥的所有風(fēng)險。最開始由DCCT研究的分析中得到提示，即使HbA1C水平相同，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險并不一致[2]；一項持續(xù)12年的研究顯示：與常規(guī)治療組相比，強化治療組的HbA1C并沒有明顯改變，但是微血管并發(fā)癥顯著下降[3]；從而推測血糖波動性可能在糖尿病微血管病變中起著重要的作用。近年來血糖波動性對糖尿病微血管病變發(fā)生發(fā)展的影響越來越受到關(guān)注。

　　一、血糖波動評價指標的進展

　　血糖波動性也稱血糖變異性，是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)。主要表現(xiàn)為餐后血糖峰值和輕微(或無癥狀)低血糖，它包括長期血糖波動和短期血糖波動。長期血糖波動一般采用HbA1C的標準差(standarddeviation,SD)或變異系數(shù)(coefficientofvariation,CV)來反映[4]。短期血糖波動較為復(fù)雜，從日內(nèi)血糖波動、日間血糖波動、餐后血糖波動、嚴重低血糖風(fēng)險等幾方面進行評估[5]。日內(nèi)血糖波動是指血糖在1天內(nèi)的波動情況，其評估參數(shù)包括：1天內(nèi)血糖水平標準差(SDBG)或CV、血糖處于某一范圍的時間百分數(shù)或曲線下面積、最大血糖波動幅度(LAGE)、M-值、平均血糖波動幅度(MACE)等。日間血糖波動是指血糖在不同天的波動情況，評估參數(shù)主要有空腹血糖的CV和日間血糖平均絕對差(MODD)等。餐后血糖波動主要包括餐后血糖的峰值與達峰時間，以及餐后血糖波動幅度、時間與曲線下面積增值等。低血糖危險最常用的評估參數(shù)是低血糖指數(shù)(LBGI)。此外還有高血糖指數(shù)(HBGI)、糖尿病血糖風(fēng)險評估方程(glycemicriskassessmentdiabetesequation,GRADE)和連續(xù)重疊凈血糖作用(continuousoverlappingnetglycemicaction,CONGA)等[6]。迄今沒有哪個指標可作為評價血糖波動的金標準。但不少研究顯示目前廣泛使用的各項血糖波動性指標彼此之間密切相關(guān)，與整體血糖控制水平也存在相關(guān)性[7,8,9]。

　　既往研究大多采用7個時點的自我血糖監(jiān)測(self-monitoringofbloodglucose,SMBG)來評估血糖波動性，其簡單方便、費用低，但欠精確，很大程度依賴于患者的主觀能動性，因此在長期大樣本的臨床研究中難以實施。近年來動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)系統(tǒng)(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)不斷發(fā)展完善，能更全面、準確地反映血糖波動特征，而且易于實施，因此一些學(xué)者積極推薦使用CGMS來評估血糖的波動性，尤其在施行長期的前瞻性臨床研究[4,10]。

　　二、血糖波動影響糖尿病微血管病變的臨床證據(jù)

　　微血管病變是糖尿病的特征性并發(fā)癥，因此重點探討血糖波動性和微血管病變的關(guān)系。研究顯示兩者間的關(guān)系在1型和2型糖尿病中有所不同。

　　(一)血糖波動性與2型糖尿病微血管病變

　　目前關(guān)于血糖波動與2型糖尿病微血管病變的臨床證據(jù)主要在糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)方面。最初Gimeno-Orna等[11]研究采用空腹血糖CV作為血糖波動指標，提示空腹血糖CV是DR的預(yù)測因子。然而，Zoppini等[12]回顧性分析一項前瞻性研究中1019例患者發(fā)現(xiàn)空腹血糖CV與DR發(fā)生發(fā)展無顯著相關(guān)性。隨后Takao等[13,14]以空腹血糖SD作為血糖波動指標，結(jié)果顯示高空腹血糖SD是輕中重度非增殖期DR的危險因素，與增殖期DR的發(fā)生也顯著相關(guān)，該作用獨立于HbA1C和平均空腹血糖水平。有研究通過CGMS來評估短期血糖波動性，以SDBG和MAGE作為血糖波動指標，結(jié)果顯示：DR患者較無DR的糖尿病患者的血糖波動更大，血糖波動大的糖尿病患者DR和神經(jīng)病變的患病率更高[15]?？梢姡谂R床研究中使用血糖波動性指標多種、不一致，其各有利弊。SDBG是最常用且方便易行，但反映血糖波動的信息過于簡單，不能區(qū)別緩慢或劇烈的波動，而且SD的使用意味著默認一天中的血糖是正態(tài)分布，但實際上24h的血糖水平通常是非正態(tài)分布的；而MAGE是目前為大多數(shù)學(xué)者較為認可的指標，隨著CGMS的普及，較之以往更容易獲得、準確，但由于其代表平均血糖的較大偏離而忽視<1SD的血糖波動，因此容易忽視一些重要的小偏離。