重視非酒精性脂肪性肝病合并2型糖尿病的防治

　　非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是與遺傳易感和胰島素抵抗（IR）密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）[1,2]。隨著肥胖和2型糖尿病（T2DM）的流行，NAFLD已成為我國(guó)第一大慢性肝臟疾病，普通成人患病率高達(dá)15％以上，并且愈來(lái)愈多的NAFLD發(fā)生在慢性病毒性肝炎和酒精濫用患者[3,4]。作為代謝綜合征的重要組分，NAFLD患者主要死亡原因?yàn)樾难芗膊。–VD）和惡性腫瘤[1,2]，NASH特別是合并進(jìn)展性肝纖維化患者肝病死亡顯著增高，高達(dá)13.3％的T2DM患者死于肝硬化和HCC[5,6]。為此，NAFLD與T2DM互為因果，IR是其共同的發(fā)病機(jī)制。當(dāng)前亟需加強(qiáng)NAFLD合并T2DM防治的臨床研究，重視NAFLD和T2DM的篩查、預(yù)防、治療和監(jiān)測(cè)。

　　一、IR是NAFLD發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制

　　肥胖是NAFLD的重要危險(xiǎn)因素，而NAFLD特別是NASH是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，后者與NASH患者肝硬化和HCC高發(fā)有關(guān)[2,4,7,8]。肥胖并不意味著肝臟脂肪含量肯定增多，反之亦然。腰圍和內(nèi)臟脂肪面積與NAFLD的關(guān)聯(lián)性顯著高于皮下脂肪和體質(zhì)指數(shù)（BMI）。脂肪組織內(nèi)脂肪蓄積過(guò)多和IR導(dǎo)致肝臟、胰腺、心包、骨骼肌、動(dòng)脈血管等許多組織器官發(fā)生脂肪異位，但以肝臟脂肪沉積最為常見(jiàn)和嚴(yán)重[1,9]。腹部?jī)?nèi)臟脂肪組織IR是引起NAFLD的重要原因，并與肝細(xì)胞脂毒性、氧化應(yīng)激和細(xì)胞損傷有關(guān)，飽和脂肪和反式脂肪的脂毒性大于不飽和脂肪。IR是NAFLD發(fā)病的"首次打擊"，并可促進(jìn)NAFL向NASH和肝纖維化進(jìn)展。肥胖是IR相關(guān)NAFLD的主要表型和疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，而代謝綜合征和T2DM則是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。為此，肥胖、IR及有代謝性危險(xiǎn)因素的患者，需要通過(guò)肝臟酶學(xué)和超聲波等篩查和隨訪NAFLD。鑒于T2DM是肝病進(jìn)展的高危因素，T2DM患者不管肝酶是否正常均需證實(shí)有無(wú)NASH和進(jìn)展性肝纖維化。此外，T2DM還是NAFLD患者HCC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且HCC可發(fā)生在尚未進(jìn)展至肝硬化的NAFLD患者[1,2,5]。胰島素增敏劑二甲雙胍似可減少T2DM患者HCC發(fā)病率以及HCC根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率[10]。

　　穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）可準(zhǔn)確判斷慢性肝病患者胰島素的敏感性。對(duì)于BMI正常且無(wú)代謝危險(xiǎn)因素的脂肪肝患者，HOMA-IR證實(shí)存在胰島素敏感性降低有助于IR相關(guān)NAFLD的診斷。雖然大多數(shù)體重正常的NAFLD較超重的NAFLD患者代謝紊亂輕，但因其也存在IR、體內(nèi)脂肪異常分布及可能的肝病進(jìn)展和T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，同樣需要定期隨訪。隨訪期間伴有HOMA-IR改善的體重下降提示代謝性和心血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低及NAFLD改善。然而，并非所有NAFLD患者都存在IR?；騊NPLA3I148M和TM6SF2E167K變異者NAFLD和NASH發(fā)病率增高，且與IR和代謝綜合征不相關(guān)[2]。