糖尿病患者出現(xiàn)低血糖，如何處理？

　　要么吃點碳水化合物，要么口服或靜脈注射葡萄糖，等血糖升高，就行了唄。

　　其實沒那么簡單。如果疏忽大意，很可掉「坑」里！

　　我所遇到的「坑」，是發(fā)生在患者劉爹爹身上的。

　　65歲的劉爹爹得了十多年糖尿病，此次是因雙足麻木疼痛，疑為糖尿病周圍神經病變入院的。他的基礎疾病還包括高血壓和高脂血癥，平時控制都還不錯。血糖控制方案為甘精胰島素+瑞格列奈+阿卡波糖，未監(jiān)測血糖。

　　做完體格檢查，我覺得劉爹爹糖尿病周圍神經病變的臨床診斷可以成立，可以按此診治，但還需要進一步明確血糖控制情況。

　　當我坐在電腦前開醫(yī)囑時，走廊上的護士突然喊起來：「徐醫(yī)生，劉爹爹現(xiàn)在的血糖是2.9mmol/L！」

　　我立馬沖到病床前，原來護士常規(guī)檢查劉爹爹的隨機血糖后，發(fā)現(xiàn)了低血糖，但是劉爹爹壓根沒有不適。

　　「趕緊給他口服50%葡萄糖40mL！」

　　我對護士下了口頭醫(yī)囑。護士很快拿來糖水。劉爹爹喝完糖水，按照指南推薦的要求，15分鐘后復查血糖為4.8mmol/L。

　　我隨口問劉爹爹：「午飯是不是吃少了，或者午飯后運動量太大？」劉爹爹說和平常沒有區(qū)別，于是我沒有多想，安心開醫(yī)囑、寫病歷了。

　　大概過了一個多小時，正是下午五點多，急診科突然來電話，那邊的醫(yī)生很焦急：「徐醫(yī)生，麻煩過來一下，你們科的患者暈倒了！」

　　我的心一緊，馬不停蹄地趕往急診科。戲劇性的一幕發(fā)生了——躺在急診科病床上的居然是劉爹爹！

　　問清原委，我才得知，劉爹爹在低血糖糾正后，想去超市買點東西，誰知走到醫(yī)院門口，人就癱軟在地，意識也有些模糊。

　　急診科的醫(yī)生合力把劉爹爹抬到急診科，神經系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，再查指尖血糖，1.8mmol/L!

　　靜脈注射葡萄糖后，劉爹爹恢復了意識，同時持續(xù)靜滴葡萄糖注射液，血糖穩(wěn)定在5.8～12mmol/L。

　　我們又給劉爹爹做了顱腦核磁共振，排除了急性腦血管意外。

　　所有矛頭指向了低血糖，它才是劉爹爹發(fā)病的罪魁禍首。

　　可是，之前我已經糾正了他的低血糖，怎么又反復發(fā)作呢？

　　來看看糖尿病患者發(fā)生低血糖的因素，主要包括：

　?。?）藥物因素，如藥物過量、給藥時間不當或劑型錯誤；

　　（2）飲食因素，如禁食、大量飲酒；

　?。?）運動因素，如運動過度；

　　（4）疾病因素，如腎功能不全引起胰島素清除能力降低，垂體、腎上腺皮質功能減引起對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱，再如某些腫瘤性疾?。ㄒ葝u素瘤等）。

　　因劉爹爹平時較少監(jiān)測血糖，所得資料有限，所以我針對這些因素進行排查。最后發(fā)現(xiàn)了三個「坑」：

　?。?）使用長效胰島素類似物，作用時間長；

　?。?）有糖尿病腎病，輕度腎功能不全，胰島素清除率下降；

　?。?）追問病史，患者近一月服用某降糖保健品，不排除其中含有口服降糖西藥，尤其是長效類藥物格列苯脲。

　　那么，這就可以解釋為什么劉爹爹的低血糖反復發(fā)生，并且要依賴持續(xù)葡萄糖靜滴維持血糖了。

　　在停用甘精胰島素和保健品后，劉爹爹未再發(fā)生低血糖。

　　如果我當時問診再仔細一點，再琢磨一下低血糖的原因，多監(jiān)測幾次血糖，也許我就不會「入坑」了。

　　關于低血糖的診治流程，2013版《中國2型糖尿病防治指南》已經詳細闡述，其中提到，注意長效磺脲類或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間長。

　　2012年《中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識》也強調，上述情況下需進食較多點心或進餐，并連續(xù)監(jiān)測血糖。

　　某些低血糖所致意識障礙的患者，意識恢復后還要連續(xù)監(jiān)測24～48小時血糖。另外，別忘了必要時持續(xù)靜滴葡萄糖注射液，以防低血糖反撲。