對于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（包括臨床甲減和亞臨床甲減）以及繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，左甲狀腺素（L-T4）的替代治療是最重要的治療方式。L-T4起始劑量、調(diào)整方法及控制目標(biāo)需個(gè)體化。

　　這件看起來很簡單的事，其實(shí)是一種量體裁衣的藝術(shù)。要掌握這門藝術(shù)，其實(shí)可以分五步走。

　　1.決定替代治療方法

　　對于原發(fā)性甲減，應(yīng)根據(jù)促甲狀腺激素（TSH）升高水平，決定完全替代治療還是部分替代治療。

　　如TSH顯著升高時(shí)，L-T4使用完全替代劑量；TSH≤10mU/L或者患者只有亞臨床甲減，使用較低（部分替代）劑量（25～50μg/d）。

　　另外，甲狀腺全切術(shù)后需完全替代治療。

　　繼發(fā)性甲減時(shí)因TSH缺乏，通常需完全替代治療。

　　2.設(shè)定控制目標(biāo)值

　　TSH和FT4是甲減控制的主要指標(biāo)。原發(fā)性甲減的具體控制目標(biāo)是這樣設(shè)定的：

　　老年患者：65～70歲老年人的TSH控制在正常范圍，70歲以上老年人的TSH維持在4～6mIU/L。合并缺血性心臟病者，在治療冠心病基礎(chǔ)上，盡量維持TSH達(dá)標(biāo)。

　　成人患者：控制在參考值正常范圍。

　　孕婦：維持TSH位于妊娠特異性參考范圍的下半部分。如果沒有特異參考范圍，則將TSH控制在2.5mIU/L以下。

　　嬰幼兒、兒童青少年：維持T4位于參考范圍的中上水平，TSH位于參考范圍的中下水平。治療開始后大約2～4周T4應(yīng)接近正常。

　　繼發(fā)性甲減患者的血清TSH不是足夠替代量的可靠指標(biāo)，血清FT4應(yīng)達(dá)到正常范圍的中上部分。

　　3.計(jì)算完全替代治療所需劑量

　　目前推薦根據(jù)理想體重（下列體重均為理想體重）計(jì)算完全替代治療所需L-T4的劑量，肥胖患者不必根據(jù)其實(shí)際體重提高藥物劑量：

　　老年患者：需要較低L-T4劑量，約1.0μg/kg?d。

　　成人患者：L-T4約1.6～1.8μg/kg?d。

　　孕婦：若孕前已服用L-T4，懷孕后需增加20%-30%的劑量，或在每周正常劑量中增加2天的劑量，每周2天的額外劑量要分開服用，中間間隔幾天；孕期診斷的臨床甲減，完全替代劑量約2.0～2.4μg/kg?d。

　　嬰幼兒、兒童青少年：L-T4需要劑量偏高，新生兒約為10～15μg/kg?d；3～12個(gè)月約6～10μg/kg?d；1～3歲約4～6μg/kg?d；3～10歲約3～5μg/kg?d；10～16歲約2～4μg/kg?d。

　　甲狀腺癌術(shù)后患者：需要劑量約為2.2μg/kg?d，以達(dá)到TSH抑制治療目的。

　　另外，甲減病因、合并疾病也會影響替代治療的藥物劑量。

　　如甲狀腺切除者較橋本甲狀腺炎對L-T4需求量大；甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG），甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和白蛋白從尿液中丟失導(dǎo)致了甲狀腺激素的流失，因此甲減患者合并腎病綜合征需要增加L-T4的治療劑量。

　　慢性胃炎可能影響胃內(nèi)的酸性環(huán)境，從而影響L-T4吸收，使其需求量增加。

　　4.確定L-T4的起始劑量

　　在此步驟，依然按照不同人群確定不同方案。

　　老年人及合并缺血性心臟病患者：L-T4起始劑量要悠著點(diǎn)，12.5～25μg/d開始。

　　成人患者：年齡＜50歲、沒有心臟疾病的中青年患者起始L-T4劑量可以給予所需全劑量。年齡＞50歲需評估心臟功能，通常以25-50μg/d起始。

　　孕婦：孕期甲減按前述方法加量L-T4，孕期診斷的臨床甲減可以完全替代治療劑量起始；孕期診斷的亞臨床甲減按TSH分層推薦L-T4起始劑量：TSH＞2.5mIU/L，25μg/d起始；TSH＞8.0mIU/L，75μg/d起始；TSH＞10.0mIU/L，100μg/d起始。

　　嬰幼兒、兒童青少年：步子可以邁得大些，為避免影響生長發(fā)育，嬰幼兒起始劑量為10～15μg/kg?d，如無心肺疾病，兒童青少年以每日2～2.5μg/kg（理想體重）起始L-T4。

　　5.調(diào)整劑量及監(jiān)測

　　老年人及合并缺血性心臟病患者：緩慢增量L-T4，每2-4周增加12.5～25μg。

　　成年患者：年齡＜50歲，既往無心臟病史的患者加量可以稍快些；年齡＞50歲患者服用L-T4前應(yīng)常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，加量宜稍慢些，每1～2周增加25μg。

　　孕婦、嬰幼兒及兒童青少年：替代治療時(shí)應(yīng)盡快達(dá)到有效目標(biāo)劑量。

　　治療初期，每4～6周需檢測甲狀腺功能，根據(jù)甲狀腺功能的變化調(diào)整L-T4劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。