隨著生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率越來越高，如今已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。與糖尿病一樣，痛風(fēng)也是一種完全可以控制的疾病。

　　本文結(jié)合國內(nèi)外指南，將痛風(fēng)藥物治療過程中經(jīng)常遇到并感到困惑的難點歸納為十個關(guān)鍵問題，予以解答，希望對廣大基層醫(yī)師有所幫助。

　　何時啟動降尿酸藥物治療？

　　根據(jù)我國最新的「高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南」，符合下列條件之一者，均應(yīng)給予降尿酸藥物治療。

　　1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，每年發(fā)作次數(shù)≥2次；

　　2.已經(jīng)出現(xiàn)慢性病變（如痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、尿酸性腎結(jié)石等等）的痛風(fēng)患者；

　　3.無癥狀的單純高尿酸血癥患者，若同時合并心血管病危險因素或心血管病，則血尿酸＞420μmol/L（男）（或＞360μmol/L，女）即應(yīng)給予降尿酸藥物治療；

　　如果不合并心血管病危險因素或心血管病，但血尿酸＞540μmol/L，也應(yīng)給予降尿酸藥物治療；

　　對于無心血管病危險因素、血尿酸在420～540μmol/L之間的男性（或360～540μmol/L之間的女性）單純高尿酸血癥患者，先給予生活方式干預(yù)3～6個月，如果血尿酸仍≥360μmol/L，則應(yīng)啟動降尿酸藥物治療。

　　怎樣合理選擇降尿酸藥物？

　　血尿酸增高的原因歸納起來主要有：1）血尿酸自身合成增加；2）血尿酸經(jīng)腎排泄減少；3）混合型，即兩者兼有。

　　如果患者屬于「尿酸合成增加」型，選擇抑制尿酸生成的藥物（如別嘌呤醇）比較合適；如果患者屬于「尿酸排泄障礙」型，選擇促進尿酸排泄的藥物（如苯溴馬龍）更加合理。對于混合型或難治性痛風(fēng)，則宜采取聯(lián)合用藥（促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥），如別嘌醇+苯溴馬隆。

　　在選擇藥物時，除了前面提到的要針對發(fā)生機理之外，還要充分考慮藥物的副作用及患者的肝腎功能狀況，只有這樣，才能做到有的放矢、安全有效地用藥。

　　痛風(fēng)急性期，為什么不用「抗菌藥物」？

　　當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時，受累關(guān)節(jié)紅腫熱疼等炎癥反應(yīng)非常明顯，有不少人認為用抗菌藥物可以消炎。其實，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍軟組織中引起的無菌性炎癥，抗菌藥物治療根本無效。由于其發(fā)作具有自限性，可以在3～10日內(nèi)自行緩解，這種自行緩解往往被誤認為是抗菌藥物奏效，這是完全錯誤的。

　　對于急性痛風(fēng)引起的關(guān)節(jié)炎癥，我們一般視病情輕重選擇「非甾體類消炎藥」或「秋水仙堿」，對非甾體抗炎藥和秋水仙堿不耐受的患者，可以采取「糖皮質(zhì)激素」治療，強調(diào)早期用藥，越早越好。

　　痛風(fēng)急性期，「降尿酸藥物」到底用不用？

　　在痛風(fēng)急性期如果加用降尿酸藥物（如別嘌醇和苯溴馬?。?，可能因血尿酸水平顯著波動而導(dǎo)致病情反復(fù)、癥狀加重。2011年我國指南推薦痛風(fēng)急性發(fā)作緩解至少2周后再開始降尿酸藥物治療。但患者若此前一直用著降尿酸藥物，則不必停用，以免造成血尿酸波動，引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作或使急性期時間延長。

　　（注：最新的2012年ACR指南則提出，在有效的抗炎藥物保護下，痛風(fēng)急性發(fā)作期也可進行降尿酸治療，但證據(jù)級別不是太高（C級證據(jù)），臨床尚存爭議。）

　　痛風(fēng)治療，為什么必須長期、規(guī)律地用藥？

　　痛風(fēng)是一種慢性代謝性疾病，只有把血尿酸長期控制在目標水平，才能有效防止它所帶來的各種慢性損害。因此，除非通過調(diào)整生活方式（如低嘌呤飲食、忌酒、減肥等）能使血尿酸維持正常，原則上都要長期用藥，即便是在發(fā)作間歇期也不宜停用，否則，很可能會導(dǎo)致血尿酸升高，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作。

　　無癥狀的嚴重高尿酸血癥也需要治療嗎？

　　大量研究證實，高尿酸血癥除了可引起痛風(fēng)之外，還是導(dǎo)致心腦血管病的重要的獨立危險因素。因此，如果尿酸很高，即使沒有引起任何癥狀，也同樣需要治療，以減少心腦血管病的發(fā)生風(fēng)險。

　　血尿酸控制為什么要求長期達標？

　　痛風(fēng)之所以容易反反復(fù)復(fù)，歸根到底還是與治療不規(guī)范、尿酸控制不達標或達標不持久有關(guān)。根據(jù)2012年ACR指南，為了有效控制痛風(fēng)發(fā)作，建議所有痛風(fēng)患者將血尿酸控制在360μmol/L以下(A級證據(jù))，而對有痛風(fēng)石的患者血尿酸宜控制在300μmol/L以下，以利于痛風(fēng)石的溶解。

　　同時建議每2～5周監(jiān)測血尿酸，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整降尿酸治療方案（增加原有藥物劑量或更換降尿酸藥物或聯(lián)用）以確保血尿酸能夠長期控制達標。

　　哪些藥物會影響血尿酸的排泄？

　　臨床上許多藥物，如速尿、氫氯噻嗪、阿斯匹林、某些抗結(jié)核藥物（如吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）、酒精均會降低尿酸的排泄，使體內(nèi)尿酸濃度明顯升高。因此，在臨床對痛風(fēng)患者用藥時，這些藥物需慎用。

　　疼痛緩解了，降尿酸治療還要繼續(xù)嗎？

　　痛風(fēng)發(fā)作時只要吃上止痛藥（如秋水仙堿）后，癥狀多半能很快緩解；即便什么藥也不用，疼痛癥狀在兩周內(nèi)基本也能緩解。但是疼痛緩解不代表病已痊愈，如果不糾正高尿酸血癥，它對關(guān)節(jié)、腎臟以及心血管的的損害就不會停止，因此，痛風(fēng)癥狀緩解后的降尿酸治療是一場持久戰(zhàn)。

　　用藥期間，為什么不可放松定期監(jiān)測？

　　降尿酸藥物都有一定的副作用，為了確保用藥安全，患者用藥須從小劑量開始，而且要定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)。

　　舉例來說，別嘌呤醇對肝腎有一定影響，并可導(dǎo)致骨髓抑制，因此，患者需要定期檢測肝腎功能及血常規(guī)。再比如，促尿酸排泄藥（如苯溴馬龍）必須在腎功能良好的前提下使用，因此，用藥期間一定要注意監(jiān)測腎功能；還有，服用碳酸氫鈉的患者，需要監(jiān)測尿液pH值，當(dāng)尿液PH值超過7.0，即應(yīng)停藥，以防止形成草酸鈣或其他類結(jié)石。