糖尿病高危足是糖尿病足的前期狀態(tài)，指糖尿病患者足部并發(fā)嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變和/或周圍血管病變，或同時(shí)伴有足畸形，存在發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)，但尚未破潰形成糖尿病足或既往糖尿病足已愈合的患者[1]。有研究顯示，對(duì)高危足進(jìn)行早期干預(yù)，可以預(yù)防約50%的糖尿病足或截肢的發(fā)生[2]。因此，高危足狀態(tài)在糖尿病足發(fā)生過程中具有重要的預(yù)防意義，從其病理生理基礎(chǔ)角度，高危足的分級(jí)、干預(yù)管理更需要多學(xué)科協(xié)作。目前，由于我國(guó)糖尿病患者人數(shù)眾多，高危足的篩查、分級(jí)和干預(yù)尚未廣泛普及，管理模式也尚在探索階段，其篩查和后續(xù)綜合管理缺乏可操作的規(guī)范。因此本研究以糖尿病足預(yù)防和診療的權(quán)威組織——國(guó)際糖尿病足工作組（International

　　WorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）的指南和規(guī)范為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，通過德爾菲咨詢法，建立糖尿病患者高危足篩查、分級(jí)及干預(yù)規(guī)范流程，以期為糖尿病高危足的綜合管理提供框架。

　　資料與方法

　　一、成立協(xié)調(diào)小組

　　本研究專家協(xié)調(diào)小組共16人，包括內(nèi)分泌方向5人，修復(fù)重建方向4人，血管外科方向3人，臨床營(yíng)養(yǎng)方向2人，方法學(xué)顧問2人。正高級(jí)職稱4人（主任醫(yī)師3人，教授1人），副高級(jí)職稱4人（副主任醫(yī)師3人，副主任技師1人），中級(jí)職稱4人（主治醫(yī)師2人，主管護(hù)師1人，主管技師1人），初級(jí)職稱4人（住院醫(yī)師2人，技師1人，護(hù)師1人）。博士12人，碩士3人，本科1人。

　　二、形成專家咨詢問卷

　　以糖尿病足病理生理機(jī)制為理論基礎(chǔ)，參考IWGDF的糖尿病足國(guó)際臨床指南[3]及更新[4,5,6,7]，起草診療規(guī)范流程初稿，形成粗篩、細(xì)篩、分級(jí)、干預(yù)4個(gè)方面診療規(guī)范。協(xié)調(diào)小組內(nèi)討論后形成診療規(guī)范初稿，并根據(jù)初稿的條目，轉(zhuǎn)化為第1輪專家咨詢問卷。包括上述4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，43個(gè)二級(jí)指標(biāo)。問卷中要求函審專家評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性，各指標(biāo)按重要程度分為5=最重要、4=很重要、3=中等重要、2=不重要、1=最不重要五級(jí)。每個(gè)指標(biāo)之后均設(shè)欄目供專家提出開放性意見。同時(shí)自設(shè)問卷調(diào)查專家對(duì)主題的熟悉程度、判斷依據(jù)及其一般情況，如性別、年齡、工作年限、從事糖尿病足相關(guān)工作年限、學(xué)歷、職稱等。

　　三、選擇和確定咨詢專家

　　本研究旨在形成糖尿病高危足的多學(xué)科診療規(guī)范流程，要求專家熟悉本專業(yè)方向的糖尿病足診療，從事糖尿病足相關(guān)工作年限>5年，同時(shí)具備多學(xué)科協(xié)作的意識(shí)，應(yīng)具有權(quán)威性和代表性，知情同意并愿意配合本研究。專家人數(shù)根據(jù)可及資源和研究問題確定，最終納入28名專家，來自北京、上海、廣東、湖北、陜西、黑龍江、四川、江蘇等10個(gè)省市的25家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。專家分別來自內(nèi)分泌方向8人（28.6%），修復(fù)重建方向10人（35.7%），血管外科方向10人（35.7%）。專家年齡為（48±7）歲（38~62歲，中位數(shù)48），臨床工作年限(25±7)年（14~38年，中位數(shù)25.5）。從事糖尿病足工作年限（16±7）年（6~32年，中位數(shù)13）。專家中正高級(jí)職稱19人（67.9%），副高級(jí)職稱9人（32.1%）。博士17人（60.7%），碩士8人（28.6%），本科3人（10.7%）。

　　四、專家咨詢的實(shí)施

　　本研究共完成2輪專家函詢和1次專家論證會(huì)。第1輪通過郵件發(fā)給專家，并請(qǐng)專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫電子問卷并郵件發(fā)回。在第1輪問卷全部收回后，對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理，歸納和分析。針對(duì)重要性賦值均數(shù)≤3.5分，變異系數(shù)≥0.25的指標(biāo)，以及專家的文字建議，進(jìn)行協(xié)調(diào)小組內(nèi)討論，確定是否修改或刪除。討論后，根據(jù)專家修改意見和協(xié)調(diào)小組討論結(jié)果，附上第1輪專家意見匯總，形成第2輪專家咨詢表，請(qǐng)專家根據(jù)反饋信息，對(duì)修改版規(guī)范流程進(jìn)行判斷和修改。根據(jù)專家意見及其協(xié)調(diào)程度，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。經(jīng)過上述過程，共形成4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，43個(gè)二級(jí)指標(biāo)。為了進(jìn)一步表達(dá)和澄清專家意見，并論證流程指標(biāo)的可行性，選取北京地區(qū)8家三甲醫(yī)院，2家二級(jí)醫(yī)院，2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的16名內(nèi)分泌、修復(fù)重建、血管外科專家進(jìn)行流程的專家論證會(huì)，其中4人參加過2輪函詢。就函詢中存在的爭(zhēng)議、流程的科學(xué)性和可行性進(jìn)行論證。根據(jù)專家討論后建議，考慮到隨訪的可行性，將3級(jí)高危足的干預(yù)間隔修訂為3個(gè)月一次隨訪。

　　五、資料分析方法

　　采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用描述性統(tǒng)計(jì)描述專家一般資料。主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括；專家積極系數(shù)、重要性賦值均數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度。計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，變異系數(shù)等，據(jù)此對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選。其他指標(biāo)計(jì)算方法如下：

　　1．專家積極系數(shù)：

　　計(jì)算專家問卷的回收率，即回復(fù)專家占全部調(diào)查專家的百分比，其大小說明專家對(duì)本研究的關(guān)心程度。

　　2．專家意見集中程度：

　　采用指標(biāo)的重要性賦值的均值和變異系數(shù)來表示，均值越大，指標(biāo)的重要性越高。

　　3．專家意見協(xié)調(diào)程度：

　　使用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來反映。變異系數(shù)反映專家對(duì)某一條指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表明專家對(duì)該指標(biāo)的意見越集中。通常認(rèn)為指標(biāo)的重要性賦值均值>3.5，變異系數(shù)<0.25是可接受的[8]。協(xié)調(diào)系數(shù)反映所有專家對(duì)全部指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明協(xié)調(diào)程度越高。本研究使用SPSS21.0軟件計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)，其檢驗(yàn)采用Kendall'sW檢驗(yàn)。

　　4．專家權(quán)威程度：

　　專家權(quán)威程度使用專家權(quán)威系數(shù)來表示，專家權(quán)威系數(shù)由專家熟悉程度和專家判斷依據(jù)決定。權(quán)威系數(shù)為專家熟悉程度和專家判斷依據(jù)的算術(shù)平均值，即專家權(quán)威系數(shù)=（專家熟悉程度+專家判斷依據(jù)）/2。專家熟悉程度由專家自評(píng)，分為5個(gè)等級(jí)，非常熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不了解，分別賦分1.0、0.8、0.5、0.2、0。通常專家權(quán)威系數(shù)≥0.7，認(rèn)為專家權(quán)威性較好。判斷依據(jù)分為理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外資料、直觀感受4個(gè)方面。專家需自評(píng)上述因素對(duì)其判斷的影響程度，分為大、中、小，其分別賦值見表1。各依據(jù)影響程度賦分相加即為該名專家的判斷系數(shù)。