一

　　手術(shù)體位

　　手術(shù)體位擺放主體

　　在我們平常工作中，往往會有擺放體位我們護(hù)士在做，出了事是護(hù)理的問題。這次在寫這個指南的時候，我們說這個指南不是標(biāo)準(zhǔn)，不是強(qiáng)制的，但是我們要體現(xiàn)出“體位的擺放是一個團(tuán)隊的工作”，所以在這個指南中可以看到，“標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同確認(rèn)和執(zhí)行”。手術(shù)室護(hù)士要引導(dǎo)醫(yī)院的安全文化，這個體位就是三方管，手術(shù)室護(hù)士擺完了，醫(yī)生檢查，麻醉醫(yī)生檢查，要按照標(biāo)準(zhǔn)流程去做。

　　側(cè)臥位上側(cè)肢體為何遠(yuǎn)端低于近端？

　　我們側(cè)臥位的時候，術(shù)側(cè)上肢呈屈曲抱球狀置于可調(diào)節(jié)托手架上，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)略低于近端關(guān)節(jié)，主要是我們這個體位很容易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的改變，這樣子擺的話可以維持患者整個胸廓自然舒展的狀態(tài)。

　　體位墊的消毒問題

　　消毒問題在臨床上是一個比較關(guān)注的點(diǎn)，臨床上除了凝膠墊以外，還有各醫(yī)院自制的墊子，使用后用棉布包裹并將使用面撐平。一般情況下，體位墊表面應(yīng)該是防水的，一個病人用完，包布就要清洗。體位墊如果沒有血液或者體液污染，一般用清水清洗。如果有血液或者體液滲透了就要清洗并消毒，使用消毒劑擦拭，再用清水清洗，晾干。醫(yī)院提供的消毒濕巾可以用于清洗消毒，但須看一下消毒濕巾的成分是否含有有效消毒劑成分。

　　擺側(cè)臥位時，胸墊上方，是否有必要加一個腋墊

　　在腋下10公分的地方放胸墊，在一個拳頭的位置放置墊子不太適合，易損傷神經(jīng)。在腎的位置就不同，在腎的腰橋位置可以加裝一個墊。

　　仰臥位的患者（尤其對于那些虛弱，皮下脂肪較薄的患者）除了枕后和足跟加墊軟墊外，骶尾部和肘部是否需要加襯軟墊？

　　手術(shù)室應(yīng)該根據(jù)手術(shù)的長短來采取預(yù)防性措施，一般3個小時以上的手術(shù)需要加墊軟墊，一般的骶尾部可用新型乳膠貼，這個也是根據(jù)每個醫(yī)院的需要來使用和預(yù)防壓瘡?；颊邏函彽脑u估表沒有適合手術(shù)室的，美國合作方認(rèn)為所有手術(shù)患者都是壓瘡的高危人群，所以都應(yīng)有防壓瘡的措施，從整個手術(shù)室的護(hù)理來看，仰臥位的手術(shù)患者發(fā)生壓瘡概率會更高，墊子雖然緩解了一些壓力，但是我們?nèi)匀灰篦疚膊?、枕后、足跟都要有軟墊。大手術(shù)的話，肘部也要有相應(yīng)的措施，美國指南雖然沒有把壓瘡寫進(jìn)去，但是對床墊有要求，要有一定的厚度，醫(yī)院老床的床墊應(yīng)該更換，再加用凝膠墊，一定要采取必要的措施預(yù)防壓瘡。

　　老師您好，我院今年遇到以下問題，手術(shù)為疝修補(bǔ)或睪丸手術(shù)，手術(shù)時間為一小時左右，術(shù)后幾小時骶尾部發(fā)紅有小硬結(jié)，幾日后恢復(fù)，我們進(jìn)行分析改進(jìn)，但仍有個別案例，請老師解答，謝謝。

　　分析一下，是否是在同一個手術(shù)間，然后床的支撐面是什么樣子的？支撐面一定要看看，我們曾經(jīng)也有一例，闌尾手術(shù)45分鐘也有壓紅，當(dāng)時分析是床墊過硬。另外可加用軟墊，我們所有的骶尾部加用凝膠墊子，然后再看看，這是壓瘡引起的，而是外在的因素？另外也可以分析一下，是否體位擺放不準(zhǔn)確？手術(shù)單是否鋪平？再模擬演練一次整個過程，病人是一個方面，操作方面也是一個問題。

　　仰臥位：膝關(guān)節(jié)下的體位墊是否應(yīng)該避開腘窩，支撐點(diǎn)放在膝關(guān)節(jié)上方大腿側(cè)

　　膝關(guān)節(jié)的體位墊應(yīng)該偏離腘窩，稍微上一點(diǎn)，腘窩位置血管、神經(jīng)豐富，需要避開。

　　束腿帶為什么現(xiàn)在束縛在小腿？

　　主要是腓總神經(jīng)，走向是腓骨小頭的表面，覆蓋于組織的淺表，所以綁在腓骨小頭上很容易損傷運(yùn)動神經(jīng)，因此建議束縛在膝上或者膝下5公分的位置。

　　對于仰臥位來說，下肢約束帶的作用是什么？

　　使用約束帶的時候都是需要有人在旁邊的，上肢下肢約束帶只起固定作用，下肢約束帶是防止如果病人醒了會影響手術(shù)，它不能起到防止墜床的效果，患者麻醉清醒的時候，旁邊必須有護(hù)士在，手術(shù)醫(yī)生也必須在。

　　側(cè)臥位腰橋多高適宜？病人體重較大、術(shù)時較長時，巡回護(hù)士如何觀察腰部壓傷？

　　擺體位主要是確保病人在手術(shù)中比較舒適，同時充分暴露手術(shù)部位。擺體位的過程中對腰橋高度沒有固定的要求，一般根據(jù)病人的體型情況還有手術(shù)醫(yī)生做手術(shù)的部位，選擇適宜的高度，注意病人貼近腰橋和床面的皮膚有時很容易引起水泡，要避免出現(xiàn)皮膚的壓瘡。有的病人特別瘦，做腰部手術(shù)時腰橋拱的距離要高一點(diǎn)，需要考慮病人生理體征的平穩(wěn)，要跟麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同協(xié)商擺多高。病人體重偏胖的時候，病人的皮膚表面一定要撫平，不然皮膚折疊的位置就容易起水泡，另外在整個手術(shù)過程中，超過兩、三個小時要給病人一個緩解壓力的過程，這個過程要經(jīng)過外科醫(yī)生的同意，巡回護(hù)士和外科醫(yī)生密切溝通，減少病人在這個體位中的壓力和摩擦力，避免病人產(chǎn)生皮膚問題，在擺體位時用的力量和是否有牽拉的現(xiàn)象，也是一個因素。

　　護(hù)理質(zhì)控記錄怎么寫，什么格式？

　　護(hù)士長在手術(shù)過程中體位的質(zhì)量控制上起到關(guān)鍵作用。國內(nèi)現(xiàn)在還沒有循證的或者有效的手術(shù)室壓瘡評估表，但有個統(tǒng)一的病房在用的評估表，在這個基礎(chǔ)上再加上手術(shù)時間、特殊體位擺放等條件進(jìn)行評估。采取特殊體位的病人我們稱為高危病人，高危病人都要采取預(yù)防壓瘡的措施。一旦發(fā)生了壓瘡，需要馬上填寫“壓瘡上報表”，基于壓瘡和非壓瘡情況，填寫清楚什么情況，如果過兩個小時有緩解的，就不需要上報，24小時之內(nèi)有護(hù)士評估是難免性壓瘡還是非難免性壓瘡，轉(zhuǎn)入病房后需要提供相應(yīng)護(hù)理措施。在醫(yī)院通常有個專門的壓瘡小組，由護(hù)士長擔(dān)任，每個?？朴幸幻麎函彽呐嘤?xùn)人員組成，這樣可提升質(zhì)控，方便跟蹤壓瘡情況。

　　俯臥位時頭偏向一側(cè)可以嗎？

　　以前條件不足時，俯臥位時候頭偏向一側(cè)手術(shù)是能做的，現(xiàn)在隨著時代發(fā)展，國外俯臥位的要求是頭跟脊柱處于功能狀態(tài)，是在一條線上的，事實(shí)上頭側(cè)向一邊容易引起頸椎的損傷。而且現(xiàn)在有這樣的體位墊子，有氣管導(dǎo)管的通道，所以俯臥位為了避免損傷頸椎的風(fēng)險，提倡頭跟脊柱在一條直線上，處于功能狀態(tài)，建議大家這么做。

　　人字分腿仰臥位雙腿分開<60度，截石位雙腿角度<90度，請問二者區(qū)別的原因？

　　仰臥位很多是腔鏡手術(shù)，做腔鏡手術(shù)的時候腿沒必要分開角度太大，所以60度是比較適宜的。截石位一般多見于肛腸手術(shù)和婦科手術(shù)，需要最大限度暴露會陰部，小于60度的話，手術(shù)做不了，但是分開也不能超過90度，這是一個上限。

　　截石位腳尖、膝、對側(cè)肩一條直線為什么？

　　判斷90度，目測腳尖、膝、對側(cè)肩沒有超過90度，這是一個體表判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

　　截石位腿托體位墊有幾種？如何保護(hù)？

　　體位墊，各個廠家有不同的，要適合腿架子的情況，沒有統(tǒng)一的形狀。腿架子過去常規(guī)是一套棉花腿，現(xiàn)在是氣動的，整個沒有受壓點(diǎn)。我們應(yīng)根據(jù)具體的情況來采取防護(hù)，目前雖然沒有壓瘡的手術(shù)評估表，但是每個手術(shù)患者都是高危的，都要有防護(hù)。

　　俯臥位手術(shù)時間過久時如何保護(hù)眼睛？

　　在擺體位的時候一定是看一下病人的眼睛是閉上的，如果是防壓的話，在擺體位的時候就應(yīng)該注意。

　　一

　　電外科安全討論

　　體內(nèi)有永久起博器絕對不能用單極電刀嗎？

　　安裝心臟起搏器或有金屬植入物的患者，建議使用雙極電刀，如果一定要使用單極電刀（可在廠家或心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下使用），應(yīng)采用最低有效功率、最短的時間；起搏器不在切口及回路負(fù)極板之間，還有要注意導(dǎo)聯(lián)線不會造成旁路灼傷等。不用單極電刀主要是怕影響心率、電生理兩方面，并不能引起灼傷。

　　體重大的患者如何使用雙電刀

　　指南上沒有特別提到體重大于多少不在使用安全范圍之內(nèi)。一般情況下肥胖指數(shù)BMI大于35的情況下，用一個電刀有一定的危險。聯(lián)合手術(shù)的情況下，要求同時使用的不能一個電刀放兩個電刀頭，如果一個電刀放兩個電刀頭，這邊用的時候，可能那邊不工作，這種情況下是可以用兩個電刀和兩個負(fù)極板的。

　　超聲刀頭可以超聲震蕩清洗嗎

　　常規(guī)的就是這樣清洗，分拆開清洗過程中不要碰到壁和周圍金屬，固定好了再用液體清洗。

　　兩個負(fù)極板之間的距離是多少？

　　兩個負(fù)極板之間不能有金屬物，安全距離之間錯開就可以。

　　心臟搭橋手術(shù)，使用兩臺電刀，負(fù)極板貼的位置？

　　心臟搭橋手術(shù)不一定要用兩個電刀，兩臺電刀筆不允許同時工作，兩個電刀筆中只能一個工作，防止灼燒病人。負(fù)極板建議貼放在大腿外上側(cè)，肌肉血管豐富的地方，不放在臀部，放上可透氣的膜，防止液體浸入負(fù)極板。

　　患者有金屬假牙能不能放負(fù)極片

　　有假牙的情況一般不能放置負(fù)極片，具體情況具體分析，負(fù)極片也要放在離切口最近的地方。